利益相反（COI)
発表者名：
所属/身分： 所属／身分
金額
（年間）
(1)
役員・顧問職
(2)
株
(3)
開示
該当の状況
有 無
100万円以上
□
□
利益100万円以上
または全株式の5％以上
□
□
特許権使用料
100万円以上
（1企業当たり）
□
□
(4)
講演料など
100万円以上
（1企業当たり）
□ □
(5)
原稿料など
100万円以上
（1企業当たり）
□
□
(6)
研究費
200万円以上
□
□
(7)
奨学寄付金
（奨励寄付金）
200万円以上
□
□
(8)
その他報酬
30万円以上
□
□
該当の有るの場合、企業名等
(演題登録日の3年前から演題発表日まで）上記、相違ありません。
金額（円）

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本学会の機関誌等で発表を行う著者の利益相反（COI）申告書 役員、各

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様式 2 本会の学術集会等で発表・講演を行う演者の利益相反（COI）申告書