本学会の機関誌等で発表を行う著者の利益相反（COI）申告書 番号： 受付日： 年 月 日 著者氏名（自署） 金額など 該当の状況 役員・顧問職 100 万円以上 有・無 株 利益 100 万円以上／ 全株式の 5%以上 有・無 特許権使用料など 100 万円以上 有・無 講演料など 50 万円以上 有・無 原稿料など 50 万円以上 有・無 研究費 100 万円以上 有・無 奨学寄付金 (奨励寄付金) 100 万円以上 有・無 所属 有・無 5 万円以上 有・無 寄附講座 その他報酬 該当の有る場合、企業名等 役員、各委員会委員長（ただし個人情報・利益相反検討委員会、倫理委員会、和文・英文機関誌編 集委員会、ガイドライン等作業部会はオブザーバーを含む全構成員）の利益相反（COI）申告書 受付日： 年 月 日 氏名（自署） 金額など 該当の状況 役員・顧問職 100 万円以上 有・無 株 利益 100 万円以上／ 全株式の 5%以上 有・無 特許権使用料など 100 万円以上 有・無 講演料など 50 万円以上 有・無 原稿料など 50 万円以上 有・無 研究費 100 万円以上 有・無 奨学寄付金 (奨励寄付金) 100 万円以上 有・無 所属 有・無 5 万円以上 有・無 寄附講座 その他報酬 該当の有る場合、企業名等 2015.8.1 改訂版
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