東北救急医学会
利益相反の開示
筆頭発表者の利益相反自己申告書
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
役員・顧問職：
株：
特許使用料：
講演料など：
原稿料など：
研究費：
その他報酬：
100万円以上
利益100万円以上/全株式の5％以上
100万円以上
100万円以上
100万円以上
200万円以上
5万円以上
例（1項目でも該当ありの場合）
東北救急医学会
利益相反の開示
筆頭発表者名： ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべき利益相反関係にある企業などとし
て、
①
②
③
④
⑤
⑥
役員・顧問職：
なし
株：
なし
特許使用料：
なし
講演料など：
なし
原稿料など：
なし
研究費：
○○製薬
例（すべての項目に該当なしの場合）
東北救急医学会
利益相反の開示
筆頭発表者名： ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべき
利益相反関係にある企業など
は
ありません。