Yokohama City Save Hospital ☆Emergency and Critical Care Medicine☆ Crit Care Med. 2015 Feb;43(2):288-95. 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 野村 悠 St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Background FACCT（In the Fluid and Catheter Treatment Trial） ARDSに対する輸液についてのRCT（2000-2005年） Conservative fluid protocol（FACCT Conservative） vs Liberal fluid protocol（FACCT Liberal） 12時間以上カテコラミンなしでMAP60mmHg以上を維 持するためのプロトコール FACCT Conservative FACCT Liberal CVP 4mmHg未満 8mmHg未満 PAOP 10-14mmHg 14-18mmHg未満 ARDS network. N Engl J Med 2006:2564-2575 St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Background FACCT studyの結果 FACCT Conservative vs FACCT Liberal （Conservative群） ・7日間での累積輸液バランスが減少 ・60日死亡率に違いなし ・人工呼吸器離脱期間が増 ・酸素化と肺障害スコアが改善 Conservative群で累積輸液バランスが減り、 アウトカムも良かった St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Background FACCTは複雑 プロトコールの指標 CVPかPAOP、尿量、循環動態の良し悪し ・非ショック患者は18のプロトコールが存在 ・ショック患者にはプロトコールが存在しない FACCT Conservativeを簡素化⇒FACCT Lite 循環不安定な場合のプロトコールを除外 CVPと尿量を元に3つの指示 ①フロセミド投与、②輸液投与、③介入なし ※開発後、ADRS networkで使用されるも未評価 St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine FACCT（supplement Table 1） St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine FACCT Lite（TABLE 1） St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine PICO P： I ： C： O： ARDSの患者 輸液療法プロトコール（FACCT Lite） FACCT Conservative および FACCT Liberal Primary outcome 7日間での累積輸液バランス Secondary outcome 毎日の輸液バランス、毎日のフロセミド投与量 人工呼吸器離脱期間、ICU非滞在期間 Safety outcome AKIの出現、新たなショックの出現 60日後死亡率 年齢とAPACHEⅡで調整後（研究間の調整） St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Materials and Methods Retrospective study 多施設研究 ARDS network参加病院のICU 参加者 FACCT ConservativeとFACCT Liberal FACCT studyで上記にランダム化された人 FACCT Lite 後の2試験でLiteプロトコールが用いられた人 ARDS network. Am J Respir Crit Care Med 2011:561-568 ARDS network. JAMA 2012:795-803 exclusion：慢性透析患者 / inclusion：CVC挿入者 St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Result 40人が除外 FACCT Lite やや高齢、クレアチニン高め、P/F高め、ショック多め St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Result FACCT Lite 肺炎多め、sepsis少なめ、混合型ICU多め St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Result（ Primary outcome ） Liberal: 6992±502ml Liberal: 5253±569ml Lite: 1918±323ml Lite: -38±375ml Conservative: -136±491ml Conservative: -1240±523ml 7日間の累積輸液バランス：Lite, Conservative < Liberal ショックの患者の除外しても同様の結果 毎日の輸液バランスも同様 LiteとConservativeを比較した場合 ： 最初の2日はLite＞Conservative St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Result 7日間のintake Lite Conservative Liberal 22232±309ml 24086±496ml 28482±572ml Liteは他の2つと比べて少ない 7日間のoutput 20533±295ml 24187±505ml 21463±568ml LiteはLiberalと似て少ない St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Result ＞ ＜ St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Result 日々のフロセミド投与量（平均）： Lite ＜ Conservative Lite ＞ Liberal St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Discussion 7日間の累積輸液バランス Lite＞Conservative +2054ml Lite＜Liberal -5047ml 非ショック患者ではLiteとConservativeは結果が同じ 最初の2日間の輸液バランスの違い （Lite vs Conservative） ショックの有無は無関係 臨床医のコンプライアンスの問題か？ →それ以前のプロトコールと異なるため St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Discussion 安全性は同等かLiteが高い（Lite vs Conservative） AKIの発症は同等 ショックの出現はLiteで少ない →最初の2日間で積極的利尿がないからか St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Limitation Retrospective study LiteはFACCT studyの後 →別の要素が影響した可能性あり コンプライアンスの厳密化 Liteはcointervention→厳密化は難しい ConservativeとLiberalは前向きRCT→遵守が必要 St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine ショック患者におけるマネージメント Conservative, Liberal, Liteいずれも不明 septic shockにおける初期輸液蘇生→死亡率改善 ARDSに適した輸液マネージメント ショックに対する輸液蘇生 + ショック離脱後のconservative fluid management の組み合わせが適切な輸液か？ →Lite + ショックの蘇生輸液について評価必要 St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine Conclusion FACCT Lite Conservativeより累積輸液バランスは増 安全性は高く、結果は同様 FACCT Conservativeに代わる安全かつ簡素な 輸液戦略である St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine マリアンナ救急としての方針 比較している患者背景の違いが大きい プロトコールの指標にCVPやPAOPを使用 →近年のstudyで否定され用いられなくなった 本研究の設定およびプロトコールの指標は信頼性 が低く、当施設の臨床に導入することはできない St. Marianna University School of Medicine Yokohama City SAVE Hospital Department of Emergency and Critical Care Medicine
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