新しい創傷治療 －「消毒とガーゼ」の撲滅を目指して－ 練馬光が丘病院 傷の治療センター 夏井 睦 交通事故：70代男性 4日後 体毛 皮膚の構造 毛孔 汗管 表皮 真皮 皮下脂肪 表皮から連続 している管 ↓ 皮膚の細胞 がある 皮膚の傷の治り方 表皮細胞が 遊離・増殖 肉 芽 浅い傷の治り方 深い傷の治り方 皮膚に傷がある Yes 毛根・汗管が 残っている？ No 肉芽が創面を覆う 毛孔・汗管から 皮膚が再生 周辺から皮膚が伸びて 皮膚が再生 下腿熱傷 受傷後3日目 受傷後6日目 毛孔からの上皮化 白いスポットが皮膚 傷を乾かすとどうなるか？ 皮膚細胞は乾燥状態では 遊走・増殖できない 真皮・肉芽組織は 乾燥すると壊死する 毛根まで壊死すると 皮膚細胞がなくなる 創面は乾かしてはいけない 傷を乾かすと治らない！ 傷のジュクジュクは何？ 細胞成長因子（Growth Factor, サイトカイン） さまざまな細胞が 産生している 種々の細胞の 分裂を促進し， 活性化する。 最強の細胞培養液！ 創 面 は 乾 燥 す る 重 力 で こ ぼ れ 落 ち る 湿潤治療の原理 上から蓋をする 細 胞 成 長 因 子 皮膚 創細 面胞 を成 潤長 し因 ，子 乾（ 燥培 し養 な液 い） が ガーゼとは何か？ 1870年頃，細菌は乾燥状態では増 殖しないことがわかる。 それなら，傷表面を乾かせば細菌が 増えず，感染しなくなるのでは？ ・ ・ ・ ・ と考えた19世紀の医者がいた ガーゼは「創面を乾燥させる」 創面を乾燥させ， 創上皮化を ストップさせる ・乾くと創面に固着 ・剥がす時に痛い ・剥がすと血が出る ガーゼを張って剥がすと 傷が深くなる 自分の傷は痛い 患者（他人）の痛みは 医者は痛くない！ 患者のガーゼを剥がしても医者は痛くない ガーゼを張る医者は 19世紀のサディスト医者！ 創傷被覆材の種類 －外傷治療に有用なもの－ ハイドロコロイド ドレッシング （デュオアクティブ®，カラヤヘッシブ® など ） 創面を覆う部分が 溶けてゲル状にな る。固着しない。 防水性に優れてい る。 皮膚色が透けるの で目立たない。 ズイコウ ハイドロコロイド包帯 10×40cm \698 他の市販ハイドロ コロイド絆創膏の 1/4程度と極めて安 価 自由な形・サイズ に切って使える アルギン酸塩 ドレッシング （カルトスタット® ，ソーブサン® ，アルゴダーム®など） コンブから抽出され たアルギン酸塩を不 織布にしたもの。 浸出液を吸収してゲ ル化。 表面はフィルムドレッ シングで密封する。 強力な止血作用 創傷被覆材：使用のTips 皮膚欠損創，褥瘡の病名があれば医 療材料として使用分を保険請求でき る。処置料も取れる。 挫創，擦過創，熱傷では保険は通ら ない。 連続2週間しか使えない。 創傷被覆材に必要な機能 創面に固着しないこと 創面を乾かさないこと ある程度，吸水力があること 創傷被覆材の代用品 プラスモイスト 穴あきポリ袋＋紙オムツ ガーゼに透明フィルムを貼付 食品包装用ラップ 白色ワセリンの頻回塗布 ® プラスモイスト （瑞光メディカル） プラスモイストの特徴 被覆材と同等の治療効果がある 創に固着しない 創を乾燥させない 吸収力があり，周囲の皮膚の浸軟が起 こりにくい 保険請求はできない 調剤薬局，ネット（楽天，アマゾン）で販売 プラスモイストが有効な症例 擦過創，皮膚損傷，熱傷 挫滅を伴う縫合創 膿痂疹（とびひ） 乳児湿疹，湿疹 帯状疱疹の水疱 PEG入口部，気管切開部 創外固定器ピン刺入部 プラスモイスト：製品ラインナップ 商品名 サイズ 値段 値段 cm 円 円/100cm2 プラスモイスト P 20×25 1,000 200 オールマイティに使 プラスモイスト TOP 20×25 250 50 紙おむつ，母乳パッ プラスモイスト DC/DCR 12.5×12.5 ズイコウパッド 15×15 230 100 適 応 える ドなどに貼って使う 133 汗疹 & トビヒ アトピーの掻き壊し 42 深い創，滲出液の多 い創 OpWT (穴あきポリ袋+紙オムツ） 台所三角コーナー用 穴あきポリ袋 開いて2枚にする 紙おむつの吸収面 ポリ袋でおむつを包む 細菌を含んだ浸出液はおむつに吸収さ れると創面に後戻りしない 創面が乾燥しない 周囲の皮膚が浸軟しにくい 感染創（黄色・黒色期褥瘡／糖尿病性壊 疽）でも安全に使える 極めて安価 家庭でも手作りできる ⇒在宅への移行がスムーズに行える 創傷被覆材の選び方 出血している？ No Yes 顔面 or 指尖部？ Yes アルギン酸塩 被覆材 Yes No 広範 or 慢性創？ No ハイドロコロイド 被覆材 穴あきポリ袋 ＆ 紙おむつ プラスモイスト 治療の実際 擦過創・挫創の治療 No Yes 異物付着？ 異物除去 No 出血あり？ アルギン酸塩被覆材 & フィルム貼付 Yes No 顔面？ プラスモイスト Yes ハイドロコロイド 毎日交換 & 洗浄 No 上皮化？ Yes ドレッシング終了 & 遮光 翌日 11日後 10代女性 交通事故 20歳女性：交通事故 4日後 16日後 20歳女性：交通事故 120日後 494日後 砂・泥などが付着している傷 患者は小児？ No Yes キシロカインゼリーを 創面に塗布 Yes 傷は広い？ No フィルム材 or ラップで覆う 3～5分間待つ キシロカインEで局麻 歯ブラシでブラッシング 受傷直後の状態 翌日の状態 小児の顔面裂創はテーピングで 血腫予防のために 必ず圧迫する 圧迫止血する 絆創膏は短く切らない 絆創膏の本数をケチらない 4日後の状態 外科医でなくて も治療できる 痛くない & 子供 が泣かない 親は名医だと思 う 処置の時に押え つける必要もな い 4歳男児 自転車に乗っていて転倒 20日後 3日後 デュオアクティブに変更 10日後 初診時 118日後 小児の手・指裂傷 2歳女児。傘の金 具で手掌裂傷。 アルギン酸塩被覆材と フィルム材を貼付。 ハイドロコロイド貼付 翌日 45日後 25歳男性 バイク整備中に左母指 をチェーンに巻き込まれ て受傷。 直ちに職場近くの病院 を受診し，処置してもら い，翌日，当科受診。 出血が止まっていたた め，プラスモイストで被 覆した。 15日後 初診時 60日後 36日後 初診時 155日後 開心術後，胸骨 固定のワイヤー が露出し，骨髄 炎を反復 全麻下にワイ ヤーを抜去，胸 骨も一部除去 アルギン酸塩 被覆材で充填 翌日の状態 OpWTで被覆 6日後 20日後 29日後 56日後 熱傷治療：フローチャート No 水疱あり？ Yes 可及的に水疱膜除去 ワセリン塗布したラップ or プラスモイストで被覆 ＆ 毎日洗浄 & ドレッシング交換 No 発熱 & 疼痛？ ドレッシング終了 & 遮光 Yes Yes 抗生剤投与 上皮化？ No 11ヶ月男児：手指熱傷 当科初診時 9月1日，味噌汁 の鍋に右手を入 れて受傷。 直ちに当院救急 外来受診。 9月3日，当科外 来初診。 プラスモイストで 被覆。 9月3日 9月3日 翌日 4日後 17日後 7日後 11ヶ月男児：胸背部・顔面熱傷 自宅でテーブルの上 のマグカップに入った 熱いコーヒーを顔面・ 上半身に浴びた。 直ちに当科に救急搬 送される。 顔面はデュオアクティ ブET，体幹はプラス モイストで被覆。 12日後 22日後 翌日 6日後 翌日 36日後 3歳男児。12日前に熱 傷。形成外科医は皮 膚移植を勧めた。 15日後 45日後 大学病院，熱傷センターでは 自然に治る熱傷に対し 皮膚移植をしている？ 熱傷，外傷に使っていけない軟膏 ゲーベンクリーム オルセノン軟膏 ユーパスタ カデックス軟膏 アクトシン軟膏 ブロメライン軟膏 イソジンゲル オロナインH軟膏 傷が深くなり， 痛い 患者の傷には 有害 患者に有害な 医者を見分け るのには極め て有効！ クリーム基剤 高吸収性基剤 消毒薬含む ↓ ↓ ↓ 組織を破壊 傷を乾かす 組織破壊 ゲーベン オルセノン ● ● ユーパスタ ● ● カデックス ● ● アクトシン ● ブロメライン ● イソジンゲル ● エキザルベ ● オロナインH ● ● 人体実験：軟膏の毒性 ガムテープの［貼 付⇒剥離］を40回 繰り返して皮膚を 破壊。 各種軟膏を塗布し て実体顕微鏡で 観察。 正常な皮膚（60倍） 破壊後の皮膚 アクトシン軟膏 48時間後の状態 塗布直後から激 烈な痛みが襲う！ 48時間で深い潰 瘍を作った 疼痛は最凶・最悪 ゲーベンクリーム 72時間後の状態 塗布直後から強 い痛みがある 深い潰瘍を作った カデックス軟膏 72時間後の状態 塗布直後から強 い痛みがあり，痛 みがしばらく持続 深い潰瘍を作った 消毒＋軟膏ガーゼ 痛みを与える 経口摂取困難 安静を強制 関節拘縮 補液 傷を深くする リハビリ ケロイド 植皮手術 プラスモイスト，ラップ 痛みがない 普通に飲食 傷を速く治す 普通に運動 ケロイド 発生なし 補液不要 運動障害 なし 植皮手術不要 手荒れ，踵のガサガサの治療 小匙半分のワセリンを 患部によく塗り込む ペーパータオルなどで ベタつきがなくなるまで拭きとる （ワックスがけの原理！） 1日数回，水仕事の前に！ 油の皮膜ができ て水をはじく 無味無臭 完全に無害 このままお米を研 げ，料理も作れる 水をはじいている 尿素クリームは乾燥剤 角質ケラチン と結合 ケラチン 変性 尿 素 水素結合で 水分子と結合 水分子を 離さない クリーム 皮膚の水分 を奪う 角質損傷 バリア損傷 界面活性剤 皮脂分解 皮膚乾燥 肌に良いクリームはない ウレパール®，ケラチナミン®は乾燥剤 ヒルドイドソフト®も乾燥剤 クリーム，ローション，化粧水はすべ て界面活性剤を含む乾燥剤 「肌に良いクリーム」は原理的に存在 しない！ ⇒界面活性剤を必ず含むから 油性マーカー で腕に落書き ヒルドイドソフトを 塗布 ３０秒後に 拭き取る 創感染とは何か？ なぜ傷は化膿するのか？ この傷は化膿している？ 真っ赤に腫れて痛い ⇒化膿している 赤くもないし痛くもない ⇒化膿していない 傷があってグチャグチャしている 疼痛 & 発赤あり？ Yes No 炎症症状あり 炎症症状なし 傷は化膿している 傷は化膿していない 創が 感染している （=Infection） ≠ 創面に 細菌はいても 炎症なし （=Colonization） ★ Infection →患者に有害な状態 ★ Colonization →患者に無害な状態 Infection & Colonization Infection 有 害 Colonization 無 害 細菌培養 しばしば必要 全く不要 抗生剤投与 絶対に必要 全く不要 デブリードマン 絶対に必要 全く不要 人体に対し 傷に細菌がいれば化膿するのか？ 裂肛患者に敗血症は発生しているか？ 口腔内熱傷で化膿した患者はいるか？ 細菌が創面にいるのに 感染していない！ 起 炎 菌 ＋ 感 染 源＊ ＝ 創 感 染 *血腫，溜まったリンパ液，壊死組織，縫合糸，異物 良い子 ＋ 悪い連中 と付き合う ＝ グレた 創感染を防ぐには・・・？ 創面から感染源 を除去する。 細菌はいても構 わない。 デブリードマン ＆ ドレナージ 消毒しても感染源は除去されない →消毒に感染予防効果はない 消毒で細菌は死んでいない！ 細胞質 DNA 細胞膜 細胞壁 人体細胞 細 菌 消毒薬は細胞膜を破壊 細胞膜 細胞壁 細菌：細胞壁が細胞膜を守っている 人間：直接細胞膜が破壊される 消毒薬は無害でも安全でもない クロルヘキシジン（ヒビテン® ，ヘキ ザック®）でアナフィラキシーショックか ら呼吸停止が起きている。 家庭消毒用クロルヘキシジン（マキロ ン® ）の誤飲で死亡事故が起きている。 死亡率が高い。 ポビドンヨード(イソジン®)は接触性皮 膚炎を起こす率が高い。 その消毒は不要！ 術野の消毒（⇒洗浄で十分） 術後の消毒 カテーテル刺入後の消毒 ドレーン刺入部の消毒 創外固定器ピン刺入部の消毒 採血前の皮膚消毒 皮膚と細菌 皮膚常在菌が人の健康を守っている！ 毛孔 角 層 表 皮 皮膚上の細菌 通過菌 皮膚で増殖しな い細菌 （例：黄色ブドウ球菌） 真 皮 皮膚常在菌 皮膚でしか増 殖しない細菌 常在菌と通過菌の増殖条件 角 層 表 皮 常在菌 皮脂 唯一の栄養源 真 皮 黄ブ菌 pH 5.5（弱酸性） 強力な 増殖阻害物質 7.0（中性） O2 嫌気性 好気性 毛孔 角質 表皮 皮膚，毛の乾燥を防ぐ 成分は，脂肪酸,油脂，コレス テロール，コレステロールエス テルなど 皮脂（皮脂腺分泌物） 真皮 皮脂腺 皮脂で満たされる O2がない アクネ菌の増殖に最適の状態 pH5.5 角質 表皮 アクネ菌（毛孔の皮膚常在菌） 皮脂 真皮 皮脂腺 アクネ菌が皮脂を分解 角質 表皮 代謝産物として脂肪酸（ステアリン酸， パルミチン酸など）を分泌 角質の状態 O2に乏しい pH5.5 有機酸が豊富 真皮 他の皮膚常在菌（表皮ブドウ球 菌など）に最適の環境 病原菌は皮膚から入れない！ 角質 表皮 黄色ブドウ球菌（病原性あり） 好気性菌 pH7.0 皮脂があると増殖停止 黄ブ菌が侵入できる 経路がない 真皮 角質と毛孔は O2がない（嫌気性） pH5.5 皮脂が豊富 人間と常在菌は共生体 住処と食料を提供 人 間 病原菌の侵入を防ぐ 皮 膚 常 在 菌 皮脂の重要性 常在菌のみ増殖し， 外来菌は排除される 皮膚の乾燥を防ぐ 皮膚バリアの安定 病原菌侵入防止 皮膚の健康を保つ 皮脂を除去すると肌は不健康になる 傷ができるとどうなるか？ 角質 表皮 真皮 傷表面の状態 ◆O2あり ◆皮脂なし ◆pH 7.4 この環境は ◆黄色ブドウ球菌に最適 ◆皮膚常在菌には不適 傷ができる ↓ 細胞成長因子分泌 ↓ pH 7.4 皮膚が傷つく 自然に黄ブ菌が コロニー形成 傷は治って いない 抗生剤投与 一時的に 菌が減少 MRSAの コロニーに変化 抗生剤変更 MRSAは怖くない 2個に分裂するのに要する時間 黄色ブドウ球菌 ： 40分 MRSA ：120分 多剤耐性MRSA ：210分 黄ブ菌とMRSAの増殖 黄色ブドウ球菌 （非耐性黄ブ菌） 多剤耐性 MRSA 0 1 1 ８時間後 4,096 4 16時間後 16,777,216 16 多剤耐性菌は ほとんど増殖しない！ 抗生剤分解 酵素を獲得 耐性菌になる 新たな遺伝子が 必要 遺伝子複写に 時間がかかる ゲノムサイズが 大きくなる 分裂が遅くなる 消毒薬，石鹸で手荒れ 消毒薬・石鹸 皮脂を除去 細胞膜を破壊 黄色ブドウ球菌 しか生息できない 皮膚に！ 界面活性剤を 含む 皮膚が傷つく 黄ブ菌は病原菌 だから消毒？ 三輪書店 三輪書店 五木寛之氏 二宮清純氏 南伸坊氏 西村しのぶ氏 ⇒大絶賛！ 「もやしもん」（石川雅之， 雑誌「イブニング」連載 中） キャラを使わせて欲しい をお願いしたら，無料で いいよ，と快諾！ 光文社新書 （ 『 山ゴ 本ッ 航ド ハ 暉ン ，ド 少輝 年』 マ第 ガ 24 ジ巻 ン ） この講演で使用したスライドは 皆様に進呈します。 無断使用・無断改変， コピー配布大歓迎！ 下記からダウンロードできます http://www.wound-treatment.jp/slide
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