Journal Club 「蘇生後におけるミオクローヌス」 東京ベイ浦安市川医療センター 内御堂 亮 2015.08.25 救命の連鎖 ACLS 2005 3 第5の鎖 ACLS 2010 第5の鎖：心拍再開後の集中治療 Post Cardiac Arrest Syndrome 4 Outcome • Discharge：退院 • Mortality：死亡率 • Neurogenic outcome：神経学的予後 • Cerebral Performance Category • CPC 1.2 (GOOD) VS CPC 3.4.5(POOR) GOOD POOR Prognosis of PCAS CT -Landmark Reviewin 2006 • From American Academy of Neurology (AAN) • 自己心拍再開後72時間以内の予後不良因子 – Day1 • Myoclonus Status epileptics – Day1-3 • SSEPsにおける両側N20 waveの消失 • NSE>33μg/L – Day3 • 両側対光反射・角膜反射消失 • M１−２ However, these recommendations need updating -Landmark Reviewin 2006 • From American Academy of Neurology (AAN) • 自己心拍再開後72時間以内の予後不良因子 – Day1 • Myoclonus Status epileptics – Day1-3 • SSEPsにおける両側N20 waveの消失 • NSE>33μg/L – Day3 • 両側対光反射・角膜反射消失 • M１−２ However, these recommendations need updating 低体温療法が普及した時代 Intensive Care Med (2014) 40:1816–1831 Predictio n どうして予後予測が必要なのか・・・ Predictio n GOOD より積極的な医療介入 Predictio n POOR 不適切・過剰な医療を避ける GOOD Predictio n BAD POOR POOR POOR POOR POOR 本当は適切な医療介入の撤退・差し控え Predictio n 予測精度 BAD POORPOOR POOR POOR GOOD POOR POOR 本当に適切な医療介入とは？？？ Intensive Care Med (2014) 40:1816–1831 定義と分類 • Myoclonus （ミオクローヌス） – 一過性の非随意性筋収縮 • Status myoclonus （ミオクローヌス重責） – 継続し全般化する非随意性筋収縮 – 少なくとも３０分以上継続する – （持続時間や頻度にはコンセンサスがなく文献により 様々） • Myoclonus (or myoclonic) status epilepticus （ミオクローヌスてんかん重積状態） – てんかん波を伴うもの 筋収縮 （Myoclonic jerk） Myoclonus Classification Status Myoclonus ・全般化 ・少なくとも30分継続 with epileptic activity Myoclonus status epilepticus no epileptic activity EEG of Myoclonus • てんかん波を伴うことがある • てんかん波があるかどうかで、予後に違いが あるかは不明。 • てんかん波をと認めるStatus Myoclonusを Myoclonus (or myoclonic) status epilepticus という SPIKE & WAVE http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-282X2007000700036&script=sci_arttext BURST & SUPRESSION PED periodic epileptifom discharge Accuracy as a prognostic factor • Myoclonus – 自己心拍再開後72時間以内/低体温療法 • 偽陽性5％ • 感度33％ – 自己心拍再開後7日以内/低体温療法 • 偽陽性11％ • 感度54％ Intensive Care Med (2014) 40:1816–1831 Accuracy as a prognostic factor • Status myoclonus – 自己心拍再開後24時間以内/非低体温療法 • 偽陽性0％ • 感度15％ – 自己心拍再開後24時間以内/低体温療法 • 偽陽性0.5％ • 感度16％ Intensive Care Med (2014) 40:1816–1831 Status myoclonusがあっても神経学的予後良好 • Lance–Adams syndrome – 覚醒後（蘇生後後期）におこるStatus myoclonus • 蘇生後前期にミオクローヌスがおこっても 経学的予後良好のケースレポート 神 – ROSCから4時間以内に強いミオクローヌスが生じた患 者で神経学的転帰良好であった3症例を報告 Resuscitation. 2012 83(2):265-9 • 低体温療法施行下でのMyoclonusに関するデー タは十分ではない まとめ 〜What’s known〜 • 低体温療法普及前 – Status Myoclonusがある患者のうち生存者はいな かった Ann Neurol 1994; 35:239–243 Neurology 1990; 40:1843–1848 – Status Myoclonusがある患者のうち90％が神経 学的予後不良 JAMA 1985; 253:1420–1426 – 2006年のガイドライン • DAY1におこるStatus Myoclonusを予後不良因子として 挙げている. まとめ 〜What’s unknown〜 • 低体温療法普及後の – Myoclonusの特徴、神経学的モニタリング(EEGなど）の施 行率、Myoclonusを合併した患者の神経学的予後、死亡 率、死亡時期など – Status myoclonusの神経学的予後不良因子としての精度 • Status Myoclonus患者において、てんかん波の有無が予後と 関連があるか • Myoclonus患者におけるWithdrawalと死亡率の関連 MATERIALS AND METHODS • 観察研究 • International Cardiac Arrest Registry (INTCAR). – ウェブ上のデータベース – 欧州・アメリカの34施設が参加 • 期間：2002–2012 • 対象：GCS＜６ 18才以上 心肺停止後蘇生（院内・院外両方） ICU入室 DATA Collection • 患者背景・併存症・心停止に関連する因子・ウツタインでの時間情 報 • 心停止に関する情報 – 救急隊から標準化された定義を使って収集 • 事前に決められたプロトコールにそって、集中治療や副作用に関 連するデータは記録される. • 間欠的もしくは持続的ともに『脳波の使用』として記録される • 脳波の種類 – dominant EEG background patterns – epileptiform activity • periodic discharges • seizures • status epilepticus • 痙攣とミオクローヌスを含む異常動作. • TTM(Target Temperature Management)の有無、全ての副作用、 DNR指示の使用の有無、治療撤退の有無 DATA Collection MyoclonusとStatus myoclonusとLance-Adams Syndrome • 出現のタイミング、持続時間、症状の部位は 記録されていない • MyoclonusとStatus myoclonusと Lance-Adams Syndrome の区別は本研究では ついていない Data Collection Myoclonus and EEG • てんかん性活動を伴うMyoclonusの定義 – Myoclonusに加えててんかん性活動が記録され ている • periodic epileptiform discharges • seizures on EEG • status epilepticus on EEG • ただし多くの患者は脳波検査を施行されてい ないので上記の区分は全ての患者に適応で きていない Outcome Measurement • Primary outcome –退院時の神経学的予後 • Cerebral Performance Category Statistical Analysis • データ記述 – 名義変数の割合はパーセンテージ – 連続変数 • 正規分布 平均・標準偏差 • 非正規分布 中央値・四分位 • 検定 – 名義変数 カイ二乗検定 – 連続変数 • student’s t test • Mann-Whitney-Wilcoxon rank-sum test – 両側検定 – 有意水準 p＝0.05 Primary Outcome n=31 Fig1 > > > < < > > > < < > < < 79% > < 55% > > > Myoclonaus(+)で脳波施行された全患者：374 ⬇ てんかん性活動（＋）:205 ⬇ てんかん性活動（−）179 ⬇ 神経学的予後良好：5 ➡2% ⬇ 神経学的予後良好：26 ➡ 15％ 5/471(1%) Myoclonus status epilepticus > > < < Discussion points 1. Myoclonusの割合が先行研究と比較して少ない こと 1. てんかん波を伴うMyoclonusの頻度とその予後 2. Myoclonusがあっても予後良好の人がいること 1. Myoclonusの存在が適切な医療を差し控える理 由に成っている可能性 1．Myoclonusの割合が 先行研究と比較して少ないこと • Myoclonusの割合は18％ – 低体温療法普及前の先行研究では30-40% – 低体温療法施行下の先行研究とはほぼ同等 • Myoclonusの頻度が減る背景がある – – – – 低体温療法 神経集中治療の発展 バイスタンダーCPR割合の増加 自己心拍再開時間の短縮 • レジストリーのサンプル集団の特性 – 初期波形：Vfもしくは脈無しVTが57％ • 低体温療法施行時の筋弛緩薬や鎮静薬の使用 Neurology 1988; 38:401 JAMA 1985; 253:1420 2．てんかん波を伴うMyoclonusの 頻度とその予後 • 脳波の使用率は79％ – 脳波の一貫性のない使用 – 脳波モニタリングの利用のしやすさ – Status Myoclonusの定義が曖昧 • 診断に必ずしも脳波を必要としない • てんかん波の有無を調べる意図なし • てんかん波（＋）の患者群はてんかん波（ー） の患者群と比較して神経学的予後が悪い 3．Myoclonusがあっても 予後良好の人がいること • 蘇生後でMyoclonus（＋） – 19％(471/2532) • Myoclonus（＋）で神経学的予後良好 – 9% (44/471) • Myoclonus（＋）てんかん波（ー）で神経学的予後良好 – 15％(26/179) • Myoclonus（＋）てんかん波（＋）で神経学的予後良好 – 2％(5/205) 4．Myoclonusの存在が適切な医療を差 し控える理由に成っている可能性 • 神経学的予後良好群は、神経学的予後不良群 と比較して治療期間が長い • 神経学的予後不良群のうち89％は、平均して 蘇生後5日目に治療撤退され、死亡している • 神経学的予後良好群のICU滞在日数中央値は 8日間、病態滞在日数中央値は14.5日間 4．Myoclonusの存在が適切な医療を差 し控える理由に成っている可能性 • Myoclonusの存在が、神経学的予後良好の可 能性のある患者において、治療撤退を早めて いる可能性があるのでは？ • Myoclonusだけでなく、SSEPs・バイオマーカー・ 画像検査などを含めた、Multimodal Prognosticationが必要 Limitation • データの正確性と臨床徴候の解釈 – EEG interpretation （決まったスタンダードなし） • データの欠損 – 全ての患者にEEGが施行されていない • MyoclonusとStatus myoclonus の区別がない • 持続的に筋弛緩薬を使用されている患者におい てはMyoclonusの症状が出ない可能性がある イベントの測定が 正確でない可能性 Validation 〜妥当性〜 • 外的妥当性 – 標本集団の性質(Characteristics) • 58%：初期波形がVF/脈なしVT • 84%：By stander CPR • 27%：院内CPA – ミオクローヌスを呈した患者の性質(Characteristics) • 94%：低体温療法 Validation 〜妥当性〜 • 内的妥当性 – 単解析のみ • 交絡因子の調整はされていない 担当者の私見 • ミオクローヌスの有無と治療撤退の有無の間に関連が あるかは検定されていない • 治療撤退しなかった群で、神経学的予後良好は 25(44/178)％ • 今回の標本でプライマリーアウトカムである Myoclonus（＋）で神経学的予後良好の割合（9% (44/471)）について母比率 – 95%CI [0.06,0.11] Conclusion • 蘇生後に低体温療法を施行されかつ、Myoclonusを呈した患者の中 で、神経学的予後良好は9% • Myoclonus(+)で脳波施行された全患者 – てんかん性活動無しの神経学的予後良好は１５％ • Myoclonus(+)患者の死亡は早すぎる治療撤退後に起こっている可 能性 • ただし、治療期間の延長が患者予後を改善するかは不明 • 脳波検査を施行すべき • Myoclonus単独での予後の決定は行うべきではない
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