医療制度改革と医療扶助：医療扶助をどのように改革すべきか

医療制度改革と医療扶助：医療
扶助をどのように改革すべきか
東京学芸大学教育学部助教授
鈴木亘
１.医療扶助の適正執行論議の背景
• ①自立支援プログラムから
• 「福祉部会生活保護制度の在り方に関する専
門委員会」では明示的な議論はあえて避けら
れていた。
• ただし、自立支援プログラム類型のうち、社会
的入院解消・退院促進プログラムが示される。
• 自立支援プログラムの進展により、社会生活
自立の一環としての精神障害者の退院促進
事業。
• ②歳出削減の要請による適正化推進
• 「生活保護費及び児童扶養手当に関する関
係者協議会」では、地域差について要因分析
の中で問題視。医療扶助入院人員と一般病
床数、精神病床数との相関が高いとの指摘。
• 厚生労働省試案（H17.11.14）では、都道府
県割合を追加し、地方側1/2の補助率を提示。
• その後、厚生労働省は住宅扶助と同様、実
施自治体へ設定権限委譲・一般財源化の提
案
• 三位一体改革では補助率の見直しは避けられ
たが、生活保護の適正化については意見が一
致。
• 与党歳入歳出削減プロジェクトチームの議論
で医療扶助が問題視。
• 骨太方針２００６
• 平成17年12月の政府与党合意で、適正化の
取り組みに関する確認書→「生活保護行政を
適正に運営するための手引き」
• ③障害者自立支援法、医療制度改革関連法
案、介護保険法改正との整合性。
２.医療制度改革の評価と関連性
• 医療制度改革関連法案では、医療扶助は無
関係。
• 医療扶助適正化の文脈で、医療費適正化計
画への関与を模索。
• しかし、無縁とは言えない医療制度改革の動
向。
１．医療費適正化の総合的な推進
• （１）医療費適正化計画の策定
• ・生活習慣病対策や長期入院の是正など中長期的
な医療費適正化のため、国が示す基本方針に即し、
国及び都道府県が計画（計画期間５年）を策定【平
成２０年４月】
• （２）保険者に対する一定の予防健診等の義務付
け
• ・医療保険者に対し、４０歳以上の被保険者等を対
象とする糖尿病等の予防に着目した健診及び保健
指導の実施を義務付け【平成２０年４月】
• （３）保険給付の内容・範囲の見直し等
• ・現役並みの所得がある高齢者の患者負担
を２割から３割に引き上げ【平成１８年１０月】
• ・療養病床に入院する高齢者の食費・居住費
の負担を見直し【平成１８年１０月】
• ・７０歳から７４歳までの高齢者の患者負担を
１割から２割に引き上げ【平成２０年４月】
• （４）介護療養型医療施設の廃止【平成２４年
４月】
２新たな高齢者医療制度の創設
• （１）後期高齢者医療制度の創設【平成２０年４月】
• ・７５歳以上の後期高齢者の保険料（１割）、現役世
代（国保・被用者保険）からの支援（約４割）及び公
費（約５割）を財源とする新たな医療制度を創設
• ・保険料徴収は市町村が行い、財政運営は都道府
県単位で全市町村が加入する広域連合が実施
• ・高額医療費についての財政支援、保険料未納等
に対する貸付・交付など、国・都道府県による財政
安定化措置を実施
• （２）前期高齢者の医療費に係る財政調整制
度の創設【平成２０年４月】
• ・６５歳から７４歳までの前期高齢者の給付費
及び前期高齢者に係る後期高齢者支援金に
ついて、国保及び被用者保険の加入者数に
応じて負担する財政調整を実施
• ・退職者医療制度について、平成２６年度まで
の間における６５歳未満の退職者を対象とし
て、現行制度を経過措置として存続
３保険者の再編・統合
• 国保の財政基盤強化
• 国保財政基盤強化策（高額医療費共同事業
等）の継続【公布日（平成１８年４月から適
用）】
• 保険財政共同安定化事業の創設【平成１８年
１０月】
• 政管健保の公法人化【平成２０年１０月】
• 地域型健保組合【平成１８年１０月】
４現在検討課題に挙がっている改革
•
•
•
•
高齢者の自己負担の更なる引き上げ
混合診療の全面的な解禁
病院の株式会社参入
終末期医療費の削減
５医療扶助への関連性
• 同様の適正化対策を模索→極めて困難。
• 患者に対する強い動機付けが必要。医療保
険者は後期高齢者調整金の1割増のペナル
ティーがあるので、保健指導・検診の実施に
ある程度動機付けを行う。
• 医療扶助受給者は、保健指導の結果改善す
ると対象者ではなくなるので、改善の動機が
低い。
• そもそも、医療扶助は、生活習慣病、特に糖
尿病、透析患者となった後のものが多いので、
予備軍のコントロールが困難。
• 検診、保険事業の財政的な裏づけがない。
• 平均在院日数の短縮も医療扶助はむしろ範
疇外。
• 検診の義務化で生活習慣病患者が減るので、
生活保護化が少なくなる？→検診や保険事
業で生活習慣病が改善される可能性は低い。
• 自己負担増をされる高齢者からは過剰診療
ができないために、医療扶助受給者分が増
える可能性。在院日数、外来日数も、都道府
県適正化策の範疇外なので操作しやすい。
• 組合などは、メタボ対象者をむしろ採用しなく
なる可能性→失業の長期化で医療扶助化も。
• 医療扶助の地域差も大きいので、高額レセの
再保険事業は応用可能か。
• 混合診療の影響
• 市町村保険財政の強化や財政調整の強化
→医療扶助だけ別にすることをますます正当
化困難に。
• 保険料支払いについては、介護保険方式も
考えられる。
３. 医療扶助の現状
• （１）全体的な特徴点
• 保険局調査課による分析、会計検査院の分
析、東京都の分析など
• 医療扶助費は生活保護費の約半分（H17年
50.9％で1.3兆、東京都H16年47.4％）
• 全国ではその割合は微減中（東京都はH16
年やや増加）。金額は増加。
• 内訳は、入院が6割（東京６１％）
• 入院のうち精神疾患が４５％（東京３８％）
• 入院のうち循環器系１７％（東京２２％）
• 循環器系疾患は脳梗塞が国保と比べて非常
に多い。
• 循環器系は国保と比べ1件当りもしくは1日当
り医療費が低いが入院日数は長い。他の疾
患についても、ほぼ同様。精神のみは国保と
変わらず。
• 入院外は循環器系が20％、尿路性器系の疾
患17.1%、内分泌栄養代謝免疫障害12.5%、
筋骨格系・結合組織疾患11%
• 循環器系の多くは脳梗塞（高血圧のみは低
い）、尿路性器系の多くは腎不全の透析、内
分泌障害の多くは糖尿病、筋骨格は整骨接
骨骨接ぎなど。
• 循環器系、尿路性器系、内分泌栄養代謝免
疫障害、筋骨格系・結合組織疾患ともに、1日
当り医療費はそれほど国保と変わらないが、
日数が多いという特徴。したがって、1件あた
りの医療費も高い。
• 頻回受信者割合は0.3%（東京0.3%）、改善
者割合は32.3%（東京26.6％）
• 長期入院患者の措置状況・入院の必要がな
い長期入院比率（東京0.4％）、未措置割合
31.0%（東京24.2%）
• レセプト点検による過誤調整率1.0%（東京
0.8%）
• (2)東京都の特徴
• 精神の割合はやや低いが、循環器系疾患の
割合がやや多い
• 法７３条対象の割合が大きい（入院費に閉め
る割合は44%）
• 移送費について柔軟な対応
• （3）まとめ
• ①国保や他保険からのドロップアウトとしての
医療扶助
• 入院は、重症化の傾向がある（脳梗塞、糖尿
病、透析）。これは、生活保護受給の前に重症
化していると見るべきである。
• ホームレスの急迫保護も大きな割合を占める。
• 精神疾患の割合の高さ
• ②外来における日数の多さ、頻回受診の傾
向、最低限度の医療とはいえない筋骨格系。
• ③受給者に改善する動機付けが乏しい。特
に生活習慣病、慢性疾患。
4. 医療扶助の適正化をどのように進
めるか
• （1）ホームレス・要保護者層に対する予防的
対策の重要性
• ホームレス・日雇、生活困窮者、無保険者の
多くは高齢者・慢性疾患保有
• 医療へのアクセスは困難（保険証、心理的困
難、無低の慢性疾患負対応）
• 重症化してから単給として生活保護化すると、
医療費やQOLの面からも問題が深刻化して
いる。
• 行路病院による医師誘発需要、患者の自己
負担無しということから起きるモラルハザード
• 終末期医療も高額の可能性
• 急迫保護の前の段階の対策が重要
• ホームレスについては、無低や支援NPOの
拡大、慢性疾患対策、医師・看護師の巡回相
談、青空通院、国保保険料免除と交付
• 行路病院対策（協力謝金のような形で、過剰
診療をしなくてもよい取り分を持たせる、レセ
プト点検の強化、第三者[医療関係者]の評
価）
• ホームレス検診、日雇検診（アクセスしやすい
時間帯で）
• 意思があるものへのリビングウィルの徹底化。
単身者は相当に機能。生活保護受給者に対
しても、同様の指導。特に最近急増の宿泊所、
自立支援ホーム入所者、ドヤ保護。
• （2）精神疾患入院・社会的入院
• 自立支援プログラムの社会的入院解消・退
院促進プログラム
• 1人1ヶ月約42万円→保護費+介護なのでか
なりの削減余地
• ただし、問題はその行き先が確保できるかと
いうこと。80年代アメリカでは脱施設化が
ホームレス急増へ。退院後も相当なケアが
必要。
• しかしながら、介護3施設入所は困難。療養
型病床は廃止の方向。グループホーム、宿
泊所、自立援助ホームに入所か。質の確保
をどのように。
• 医療機関への動機付けがあまり無い。外来
化による動機付けなど。
• （3）患者のモラルハザード対策（医療機関の
モラルハザード対策も必要）
• 厚生労働省が検討中の自己負担導入（定額
で医療扶助費を事前に給付し、その中で自
己負担を払う制度へ。自己負担額は上限を
設ける。生活習慣病など、毎月必ずかかる医
療費については、DPC、マルメのように疾病
群に応じて定額の加算をする）
• ただし、弾力性から計算して、1割負担導入
の効果はそれほど大きくない可能性。
• アクセスのコントロールをする方が現実的。
• 現状は、医療券制度、要否意見書制度がなし
崩しになっている、移送費が出るので直ぐに
医者に行くことができるという意味で、アクセ
ス自由。これを改善することが重要。急性疾
患はやむを得ないとしても、それ以外は元の
制度へ。タクシーも禁止。
• イギリスのNHSのようにゲートキーパー医を
設ける（ゲートキーパー医の認定と協力謝金、
医療券交付時の指導よりも医療専門家による
アクセス制限の方が望ましい）
• 国保のような通知制度。
• （4）自立支援プログラムを活用した対策
• 受給者、医療機関ともに改善する動機が無
い状況を変える。
• 慢性疾患などは医療機関に自立へ向けたプ
ログラムを作らせて、そのプログラムに即した
診療を実践。自立支援プログラムを作成でき
ない医療機関は認定しない。
• 移送費は最寄の認定医療機関までしか出さ
ないことにする。あるいは、回数制限、または、
急性期疾患であるとの証明発行無しには認
めない。
• 国保と協同した検診、保健指導の徹底化、義
務化（自立支援プログラムとして予算化）。
• 自立支援プログラムの一環としての生活習慣
対策（アルコール、喫煙、肥満）。
• （5）その他
• 国保的な高額の再保険事業、出来れば国保
とともに行う。
• 介護扶助もまったく同様（患者、業者のモラル
ハザード）
• （6）制度的な改正
• ・国保や他保険のモラルハザードが大きいことが問題。
落ち葉拾いをしている。
• 国保や他保険に重症化させない動機付けを与える必
要がある。
• 医療扶助費への国保、他保険の財政調整制度を設
ける。出来れば、直前に加入していた保険からの負
担金制度。
• そもそも、今回の改正で国保化を拒む理由が今回の
改正で希薄になった。
• 後期高齢者医療保険は、介護保険のように保険料を
扶助することで加入が可能なのではないか。
• （7）保険ではない利点の活用
• レセプトの情報公開と医療の標準化、クリニ
カルパス
• 包括化の導入
• 最低医療の定義・独自の診療報酬体系（筋
骨格系などの混合診療化）
• 医療機関の認定取り消しなど、「保険者」機
能の強化

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