結核シラバス - 放射線科専門 MS.CHEST Inc.

肺結核の画像診断
‐ABCから・・・・Zまで‐
東邦大学放射線科
佐藤雅史
肺結核症の問題点
• 結核を診れる医師と施設の減少
• 診断の遅れと誤診が目立つ
• 7年連続し罹患率は減少 2006年度
集団感染が目立つ
結核診断の遅れと誤診
Patient’s delay & Doctor’s delay
• 発症から登録まで３ヶ月以上・・・２０％以上
• 初診から登録 1ヶ月以上・・・２５％
３ヵ月以上かかった・・・・７％
これらの約半数が画像診断の誤診による！
63歳女性咳と痰発熱（－）
10ヶ月間近医で投薬受けている．
一度も胸部写真撮影せず．
結核の感染は飛沫と空気感染による．
飛沫感染→３０%感染成立→３%発症
結核の病理と画像
• 一般細菌のように、菌体毒素により病巣が
形成されるのではなく､病巣は菌と生体との
免疫学的反応により生成される｡
→そのため画像所見も病変の進展も極めて複雑となる。
• 滲出性反応：主に組織球の集蔟からなり、
乾酪壊死巣に進展する。(抗酸菌多数)
→空洞形成（穴ぼこ）・浸潤影
• 増殖性反応:類上皮細胞や多核巨細胞から
なる肉芽腫形成(抗酸菌はまれ)
→粒状陰影（つぶつぶ）
結核患者を極めて簡略化して３つに分類すると
1. 初感染結核→リンパ節腫大、胸水貯留
2．無症状検診発見群→肺尖の淡い浸潤影
3．有症状受診群（咳嗽･喀痰､発熱､寝汗､体重減少など）
→空洞伴う肺野陰影・粟粒陰影
初感染結核の画像
• リンパ節結核（小児結核）
• 胸膜炎（胸水貯留）
• 粟粒結核
これらの診断は比較的容易と思われる｡
7歳男児ツ反強陽性
結核患者と接触歴あり
リンパ節結核
ADA 高値
胸水貯留
75歳男性
アルツハイマー病
某病院で原因不明の
高熱で入院．閉院に
伴い紹介入院となる．
粟粒結核
胃液からガフキー3号
肺結核画像診断のABC・・
肺結核の診断は難しい?
•一般的に呼吸器疾患の画像診断は難しい!
→病気の種類が多い．
• 完璧な結核の診断は大変に難しい．
→でも排菌している感染源となるような
開放性結核の診断は決して難しくない!
ホントに結核の診断は易しいの？!
• 呼吸器専門医にとって、完璧な診断は
しばしば困難．
• 一般医にとっては容易
特に感染源となる排菌患者の診断は
非常に簡単→喀痰検査（PCR法）！
画像のポイントはたったの3つだけ!
やさしい結核の胸部画像所見
3つのポイント!!
１. 上肺野とくに肺尖部の陰影浸潤・結節
２. 空洞性陰影（穴ぼこ）=排菌患者 !
３. 胸部CT：空洞と粒状影つぶつぶを探せ !!
１.上肺野とくに肺尖部の淡い影！
• 多くは無症状
• 検診などで偶然に発見される
• 排菌症例は少ない
肺尖部の淡い影
蕁麻疹で皮膚科に入院時の胸部単純写真
胃液からガフキー4号
６３歳男性
吐血?
救急外来
2．空洞形成病変（穴ぼこ）
開放性結核診断の遅れ
• 空洞性病変の見落とし・見過ごしが結核診療の最
大の臨床的問題点である．
• 画像から結核の可能性を否定することは出来ない．
→空洞みたら喀痰検査を忘れるべからず。
• 日本の200床以上の病院で、年平均2名の開放性
結核を気付かず入院させてしまう!!
• コメディカルスタッフ含めた病院全体の意識改革．
検診で異常陰影
技師長「Dｒ.Sato！この写真TB､大丈夫ですかネ?」
Dr．Sato 「Whu~~？内科外来に電話した方が良いね！」
内科で喀痰検査ガフキー4号
28歳女性子供と風邪で某小児科医院受診中!!
「先生!! 子供の風邪は治っても、私はちっともよくならない！
レントゲン写真撮らなくてもいいんですか!!」
「先生！10日間も抗生剤飲んだのにちっとも良くならない! 病院に行かなくてよいの！?」
ガフキー6号
入院翌日の喀痰でガフキー10号
47歳男性
会社の検診で胸部異常陰影指摘された． →放射線科レポート「開放性結核疑！」
コントロールされていない糖尿病患者
→内科医：DM合併肺炎疑い入院となる（3人部屋！）
８０歳女性肺炎で入院３週間抗生剤投与
ガフキー5号
大きな穴ぼこ!!
3ｶ月前から風邪が治らないので近医受診．
胸部撮影後、放射線科に紹介となる．
ガフキー８号
高齢の糖尿病患者→難治性肺炎？入院中
胃液から結核菌証明！
3．CTで穴ぼことつぶつぶを探せ
•増殖性病巣(つぶつぶ)を探せ！
•乾酪壊死巣(穴ぼこ)を見落とすな！
つぶつぶの重要性
67歳男性
呼吸困難と微熱
内科外来受診
“Ｄr.Sato何でしょう？”
びまん性すりガラス陰影
→PC肺炎！
？
緊急で!
HIVと喀痰か胃液のガフキーをチェックして！
血清HIV強陽性
ガフキー2号
診断：PC肺炎と結核!
AIDS患者見直すと単純でもつぶつぶあり！
つぶつぶを探せ！
つぶつぶにもいくつかののパターンがある．
1.粟粒陰影
2.tree-in-bud 芽吹いた樹の枝
3.小葉内小粒状陰影
4.細葉性散布性病変
1.粟粒陰影:粟粒結核
全肺野にランダム分布
2.tree-in-bud appearance
最も特異的な
抗酸菌の画像所見
“tree-in-bud” appearance
3.小葉内小粒状陰影
小葉内小粒状陰影
つぶつぶ
結核の画像所見は何でもありだけど
最も大切なことは・・・！
「穴ぼこ」と「つぶつぶ」！
ケシの実あんぱん！
結核の見逃しを防ぐには？
つぶつぶと穴ぼこを忘れずに！
見たこともない奇妙な画像
の症例と!?電話あり。
主訴：咳嗽、微熱
体重減少、糖尿病患者
患者がCT持参して来院！
喀痰検査未施行!!
舌区コンソリデーション
（滲出病巣）
大きな穴ぼこ(乾酪病巣）
喀痰：ガフキー10号
結核性肺炎(乾酪性)
気道撒布（増殖性病巣）
つぶつぶ
難しい肺結核画像診断
・・・XYZ．
• 気管支結核軽微な画像所見・正常の時も！
• occult TB(単純写真は正常）もある！
• 下肺野の肺結核
• 先入観による誤診
• 非結核性抗酸菌症との鑑別診断
気管支結核
結核病変による気道狭窄を来し喘鳴
を主訴とすると喘息と診断されてし
まう恐れあり．肺野の結核病巣は軽
度か時にないこともある．
喘鳴あり半年前から内科外来で
喘息と診断され加療中。
咳と一緒に気管軟骨が出た!!
82歳女性咳
喀痰ガフキー3号
occult TB
‐CTのみで病変描出可能な症例‐
胸部単純写真正常の肺結核も
決してまれではない!!
息子が開放性結核で入院中
血痰が少量出た！
培養にて結核菌陽性
57歳男性検診異常陰影無症状
つぶつぶと穴ぼこ
喀痰でガフキー3号
下肺野優位の肺結核
画像から結核を疑うのは困難 !
気管支鏡にて
左B8入口部に気管支結核
42歳女性人間ドック受診時
小さな穴ぼこ
糖尿病患者:微熱と咳
胃液から結核菌証明される。
先入観による結核の誤診
• 肺癌を強く疑って、喀痰抗酸菌検査の忘れ．
• 一度の喀痰検査で結核を否定してしまう．
• 臨床情報にだまされてしまう．
• 症状が比較的軽いため胸部写真を撮影しない．
77歳女性 2ヶ月続く咳と痰
肺癌を強く疑われ放科紹介
ガフキー4号
38歳男性ホームレス
路上で意識不明救急車搬送入院
呼吸不全＋気胸
ガフキー10号!!
非結核性抗酸菌症との鑑別
•Mycobacterium avium
•Mycobacterium kansasii
喀痰ガフキー8号
70歳女性検診で胸部異常陰影ツ反:強陽性
微熱あり 1年で４kg体重減少
その後徐々に増悪
２年後の胸部写真
6ｶ月抗結核剤3剤で治療後
avium陽性
非結核性抗酸菌or薬剤耐性菌疑い気管支鏡施行
HRCTからも結核と鑑別することは出来ない!
まとめ
1. 結核診療の最大の問題点は､結核患者
の減少のｽﾋﾟｰﾄﾞを上まわる速さで結核
診療出来る医者が減少してしまった点に
ある．
2. 異常所見を見たら常に結核を疑う！
3. 胸部写真正常でも結核は否定できない．
4. 画像所見から結核は否定できない．
5. 常に肺野の「つぶつぶ」を探し、「空洞病
変：穴ぼこ」を落とさない！
結核の見逃しを防ぐには？
つぶつぶと穴ぼこを忘れずに！

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