2011年8月26日 福岡県産婦人科医会臨時研修会 産科医療体制の方向性 海野 信也 北里大学医学部・産婦人科学単位・産科学教授 北里大学病院副院長・周産母子センター長 日本産科婦人科学会 周産期委員会委員長・医療改革委員会委員長 「周産期医療の広場」：http://shusanki.org/ Twitter: NobuyaUnno 「公益社団法人 日本産科婦人科学会」 と 「公益社団法人 日本産婦人科医会」 の関係について • 原則 – 『医学は学会、医療は医会』 – 『大学病院は学会、産科病院・診療所は医会』というくくりも？ – 国や医師会との関係では、医会が主で学会が従 • 2006年以降、医療崩壊が表面化、病院が弱体化し、学会で「産婦 人科医療提供体制検討委員会」を作ったころから話がおかしくなっ てきた • 政治的な働きかけの方法 – あるときは協力し、あるときは対立し、どうしたらうまくいくのか、模索 を続けている • 学会の「医療改革委員会」と医会の「医療政策委員会」 本講演の内容 • 日産婦学会周産期委員会の活動 – 「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬」 – ニフェジピンの妊娠禁忌条項への対応 • 「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」と これからの産科医療改革 • 【報告】出産育児一時金直接支払制度問題 の顛末 • 東日本大震災への対応と今後 本講演の内容 • 日産婦学会周産期委員会の活動 – 「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬」 – ニフェジピンの妊娠禁忌条項への対応 • 「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」と これからの産科医療改革 • 【報告】出産育児一時金直接支払制度問題 の顛末 • 東日本大震災への対応と今後 年 表 • 2006年 大野病院・堀病院・大淀病院事件 • 2007年 奈良未受診妊婦報道 – 診療報酬改定（ハイリスク妊娠・分娩管理加算） • 2008年 墨東病院母体脳出血事例報道 – 「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化に関する検 討会 – 周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談 会 • 2009年 新型インフルエンザ – 診療報酬改定検討チーム（急性期病院の重点評価） • 2010年 出産育児一時金直接支払制度問題 • 2011年 東日本大震災 – 診療報酬改定 • 周産期登録： 周産期委員会の活動 – 周産期登録事業に関する小委員会（委員長 佐藤昌司） – 新規周産期登録データベース構築に関する小委員会（委員長 斎藤 滋） • 新生児データベースとの連結 • 周産期における医薬品・医療機器の諸課題に関する小委員会（委員長 竹田 省）： – 医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬の要望 • 母児の予後改善 – 胎児機能不全診断基準の妥当性検討に関する小委員会（委員長 池田智明） – 周産期救急医療体制の構築とその対応に関する小委員会（委員長 松田義雄）： • 常位胎盤早期剥離 – 妊産婦死亡の原因究明とその対応に関する小委員会（委員長 金山尚裕）： • 羊水塞栓・弛緩出血 • 胎児診断 – 胎児診断の向上に関する小委員会（委員長 増崎英明） – 胎児骨系統疾患の出生前診断と周産期ケアのガイドライン作成に関する小委員 会（委員長 室月 淳） • 震災・放射能問題（担当 藤森敬也） – 福島県民健康調査における妊産婦・新生児予後調査 周産期委員会のニフェジピンの 妊婦禁忌条項への対応 １ • 2004年：周産期委員会 日産婦学会会員に妊産褥婦に対して適応拡大を希 望する薬剤に関するアンケート調査実施 – ベータメサゾン・アスピリン・ニフェジピン・ラベタロール・未分画ヘパリン・低分子 ヘパリン等 • 2005年度より厚労省医薬品食品局への申請準備開始 • 2006年3月:第1回申請 – 「バイエル社の本国ドイツでも禁忌になっているという指摘」 • 2006年10月頃：バイエル社に対し学会より正式にCCDS Company Core Data Sheetにおける妊娠20週以降の禁忌はずしを依頼 • 2006年12月：バイエル社Global Labeling Committeeにて妊娠20週以降の禁 忌外しを決定 • 2007年2月：第2回申請（ラベタロールも同時申請） – 2007年8月：承認のための厚労省での審議会が予定され、出席を要請されていた。 – →突然中止 → その後 たなざらし状態に – （ちょうど、タミフルの小児の異常行動が社会問題になっていた） 厚労省医薬食品局安全対策課の担当者が変わるまで待つしかないという認識 海外におけるNifedipine製剤の 妊婦への使用に関する承認状況 （2007年7月現在） • 妊娠20週以降，分娩までについて投与禁忌からの削除を申請し，承認 を受けているのは，下記の各国 • Nifedipine Capsule： – 本邦におけるアダラートカプセルに相当 – アイルランド，エルサルバドル，コロンビア，タイ，アルゼンチン，台湾，ブラジ ル • Nifedipine CoatCore： – 本邦におけるアダラートCR錠に相当 – 台湾 • Nifedipine CR： – 海外でのみ使用されている剤形（1日1回の徐放製剤） – アイルランド，ドイツ，ポルトガル，マレーシア，コロンビア • Nifedipine Retard： – 本邦におけるアダラートL錠に相当 – エルサルバドル，アルゼンチン，フィンランド，台湾 周産期委員会のニフェジピンの 妊婦禁忌条項への対応 ２ • 2009年6月-8月：厚労省「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬」第1回 開発要望募集 「公知申請」という概念の導入 – 欧米での保険償還・ガイドライン記載、日本でのガイドライン記載を重要視 – 周産期では、低分子ヘパリン、ヘパリンカルシウム、アンチトロンビンIII、抗Dグロ ブリン等を要望 • 2009年11月：ベータメサゾンの「母体投与による胎児肺成熟を介した新生児 呼吸窮迫症候群の発症抑制」の効能が追加になる。 • 2010年10月：抗Dグロブリンの投与時期の拡大 • 2010年12月：突然動き始める • 2011年6月23日：薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会 • 2011年7月：当初の予定通り、妊娠20週以降は使用可能となった。 • 2011年7-9月：厚労省「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬」第2回開 発要望募集 – ヘパリンカルシウム：血栓素因をもつ妊婦における自己注射 – ノボセブン：生命の危機に関わる産科出血の抑制 – HBワクチン・HBグロブリン：新生児への投与法の変更 – アンチトロンビンIII：重症妊娠高血圧症候群における後天性AT-III低下症 教訓：政治情勢・環境は変化する可能性がある。学会として筋の通った対応を続け、 変化に即時対応できる準備が必要 本講演の内容 • 日産婦学会周産期委員会の活動 – 「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬」 – ニフェジピンの妊娠禁忌条項への対応 • 「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」と これからの産科医療改革 • 【報告】出産育児一時金直接支払制度問題 の顛末 • 東日本大震災への対応と今後 産婦人科医療提供体制検討委員会・ 医療改革委員会の守備範囲 • 医療資源不足 – 医師不足 – 産婦人科医減少 – 女性医師の増加 • • • • 未受診妊婦 • 母体救命救急 • 政府・厚労省対策 児の後遺障害 新型インフルエンザ HPVワクチン 妊婦・小児 放射線被曝問題 – – • 原因究明 刑事立件 社会啓発活動 • • • – 大野病院事件 – 看護師内診 – 救急「たらい回し」 • 出産育児一時金直接支払制度問題 • 東日本大震災：被災地支援 妊産婦死亡 – – • • 危機対応 医療事故・紛争対策 水道水 母乳 マスコミ対応 • • • • 定期記者会見 随時直接対応 積極的情報提供 情報操作？ – 診療報酬改定医療改革の方向性の検討と提示 – 政府予算 • 現場を支援する • グランドデザインの策定 – 情報提供・共有 • 医療改革アクションプランの策定 • 日産婦学会はぶれない。 産婦人科医療改革グランドデザイン2010：骨子 • 産婦人科医師数：年間最低500名の新規産婦人科専攻医を確保する。 • 助産師数：助産師養成数を年間2000名以上まで増員する。 – 助産師養成システムの再検討を行う。 – 助産師がすべての分娩施設で分娩のケアにあたる体制を整備するため、特に診療所への 助産師の配置に対してincentiveを付与する。 • 勤務環境： – 分娩取扱病院：勤務医数を年間分娩500件あたり6-8名とする。 月間在院時間240時間未満 を当面の目標 – 産科診療所： 複数医師勤務、助産師雇用増等により、診療所医師の負担を軽減、診療規模 の拡大を志向 • 地域周産期医療体制： – 診療機能及び妊産婦・患者のバランスのとれた集約化と分散により、安全、安心、効率化の 同時実現を目指す – 施設間連携を強化し、周産期医療における安全性の向上を図る – 麻酔科、新生児科、救急関係諸診療部門を擁し、施設内連携が良好な周産期センターを中 心とした周産期医療システムを各地域に整備 – 分娩管理の効率化と多様性を確保するため分娩数全体の2分の1から3分の2を産科診療所 または産科専門施設で担当 – 診療ガイドラインの作成やその普及等により周産期医療の標準化を推進し、周産期医療の 質の向上に寄与する。 • 上記施策を5年間継続し、成果を確認した上で、計画の再評価を行う。 日本産科婦人科学会 450 年齢・性別 会員数 2005年11月現在 400 350 300 女性 男性 250 200 150 100 50 0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 日本産科婦人科学会 450 年齢・性別 会員数 2011年1月11日現在 400 350 300 女性 男性 250 200 150 100 50 0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 日本産科婦人科学会・卒業年度別会員数（産婦人科医） 2011年3月31日現在 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 215 232 232 220 254 256 女性 男性 227 179 147 162 133 136 108 125 50 38 20 20 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 日本産科婦人科学会 450 年齢・性別 会員数 2011年1月11日現在 400 350 300 女性 男性 250 200 150 100 50 0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 出生場所別出生数の推移 2500000 その他 2000000 助産所 診療所 1500000 病 院 1000000 500000 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2008 「産婦人科医療改革グランドデザイン」の課題 • 増加する「子育て世代女性医師」の継続的就労のための勤務施設の確 保対策 – 多様性・柔軟性 • 病院：集約化による勤務条件の緩和 • 診療所：規模の拡大による地域における就労先の確保 – 本当に機能するか？ • 教育・研究職の確保対策 – 大学病院のスタッフ確保は可能か？ • 新規専攻医の地域偏在対策 – 経済的incentive：分娩手当はincentiveとして機能しているか？ – 研修・研究環境の確保は？ – 地域枠は必要か？ • 分娩取扱施設（病院・診療所）の今後の動向は？ • 全体としての医師養成数を増やす必要はあるか？ • 臨床研修制度改革の方向性は？ 「周産期医療の広場：施設検索」 • 分娩取扱施設の動向は、産 科医療のactivityの指標 • 新規分娩取扱施設の開設 • 産婦人科専門医が将来 に対して明るい展望を抱 いている証拠。 • 地域産科医療体制の活 性化をもたらす。 • 分娩施設情報をお寄せ下さ い 医師の年齢別勤務場所 （平成20年医師・歯科医師・薬剤師調査による） 8 000 医育機関附属の病院 の従事者 46,563人 7 000 6 000 医療施設以外の者 14,789人 医 5 000 師 数 4 000 （ 人 ） 3 000 病院(医育機関附属の 病院を除く)の従事者 127,703人 2 000 1 000 診療所の従事者 97,631人 0 24 30 40 50 60 70 80 90（歳） 医学部を有する大学数と入学定員の推移 (資料が不完全で申し訳ありません。情報確認中です） 西暦 学校数 1950 入学定員 西暦 学校数 入学定員 2900 2004 80 7625 7695 1955 46 2820 2005 80 1960 46 2846 2006 80 1965 46 3560 2007 80 7625 1970 50 4380 2008 80 7793 1975 70 7120 2009 80 8486 1980 79 8260 2010 80 8846 1985 80 8340 2011 80 8923 1990 80 7835 1991 80 7815 1992 80 7775 1993 80 7775 1994 80 7755 1995 80 7710 1998 80 7640 2000 80 7695 医師養成増加策を採用する場合、必要なこと • 急性期病院：養成数の増加分に相当する数以上の医師が、急性期病 院での勤務を続けることのできる環境を整備→急性期病院の充実 – 医師定員の増加 – 勤務条件と処遇の改善 • 診療所： – 地域、在宅診療の推進 • 国・大学医学部 – – – – 医学部定員を減らすことのできる増員の方法を考える 地域偏在を解消する増員の方法を考える Soft landing: 医学部は増やさず、地域枠定員だけを増やす Hard landing：医学部を増やし、必要がなくなれば、医学部をつぶすことに する。 • 根本的問題 – 1970年代の医学部増加策の評価は？ • 地域の医師不足の解決につながったのか？ • 国立医科大学新設の成果は？ • 私立医科大学新設の成果は？ 積極的医師養成増加策を行わないという選択 をした場合、必要なこと • 偏在対策 – 診療科・部門：診療報酬等による誘導 – 地域：補助金による誘導の限界 • 人材確保経費・人件費負担 • 診療報酬の赤字を補助金で補填する構造は持続可能性がない。 • 医師の業務をより低コストの他の職種に委ねる – チーム医療：多職種の共働 多くのスタッフが必要になる – 特定看護師・包括指示 – 医行為を他職種に委ねることは他の職種なしには診療のできない医 師を作ることにつながるのでは？→その職種の不足が問題化する • 対象となる分野は？ – 急性期・高度医療はどちらにしてもチーム医療が必要 – へき地医療・プライマリケアの領域への適用が適切といえるか • 新しい職種を作ることが、医療提供の量的な問題の解決に本当に役立つか？ • 職種を増やすよりも、既存の職種内での質の向上をはかったほうがいいのはな いか？ 今後の制度設計は産婦人科がモデルになる • 医療崩壊の最前線で、戦ってきたのは産婦人科 – – – – 大野病院事件 看護師内診問題 たらい回し報道 出産育児一時金直接支払制度 • 「志望者の激減」という危機を乗り越えるための戦略を立て、実行し、実 現しつつあるのは産婦人科 – – – – – – 国民に対する啓発活動：マスコミの協力 分娩手当・診療報酬重点評価 妊婦健診補助金増・出産育児一時金増額 産科医療補償制度・ガイドライン 都道府県周産期医療システム：母体救命救急体制整備 医学生・研修医への働きかけ：サマースクールの成功 • 次の課題は – – – – 新規専攻医の偏在：地域間・施設間偏在の解消 女性医師の継続的就労 助産師の増員と施設間偏在の解消 Academic activityの活性化 東日本大震災・日本産科婦人科学会の対応 • 2011年3月19日 – 【学会】岩手県・宮城県への医師派遣開始 • 2011年3月22日 – 【学会・医会】合同対策会議 • 役割分担の明確化 • 人的支援は学会 • 物的支援・募金は医会 • 2011年3月24日 – 【学会】水道水について心配しておられる妊娠・授乳中女性へのご案 内 • 2011年4月18日 – 【学会】大気や飲食物の軽度放射性物質汚染について心配しておら れる妊娠・授乳中女性へのご案内 (続報) • 2011年5月2日 – 【学会】放射性ヨウ素（I-131）が検出された母乳に関し、乳児への影 響を心配しておられる授乳中女性へのご案内 日本産科婦人科学会 震災医師派遣担当校 一覧 震災医師派遣担当校 3月19日～25 3月26日～4月1日 日 宮古地区 順天堂大学 石巻地区 昭和大学 気仙沼地区 4月2日～8日 4月9日～15日 4月16日～22日 久留米大学* 京都大学 東京大学 神戸大学 順天堂大学 順天堂大学 大阪大学 4月23日～29日 4月30日～5月6日 久留米大学* 藤田保健衛生大学 岡山大学 5月7日～13日 久留米大学* 九州大学 新潟大学 *は1名派遣 5月14日～20 日 5月21日～27日 5月28日～6月3日 6月4日～10日 6月11日～17日 久留米大学* 久留米大学* 久留米大学* 久留米大学* 久留米大学* 久留米大学* 久留米大学* 久留米大学* 石巻地区 横浜市立大学 北海道大学 名古屋大学 群馬大学 慶應義塾大学 近畿大学 宮古地区 東京医科歯科大学 東京慈恵会医科大学 6月18日～24日 6月25日～7月1日 7月2日～8日 ＊7月9日終了予 定 7月9日～15日 7月16日～22日 7月23日～29日 7月30日～8月5日 8月6日～12日 8月13日～19日 浜松医科大学 杏林大学 石巻地区 日本医科大学 大阪医科大学 金沢大学 名古屋市立大学 9月3日～9日 9月10日～16日 9月17日～23日 9月24日～30日 富山大学 熊本大学 広島大学 長崎大学 石巻地区 8月20日～26日 8月31日～9月2日 福井大学 宮崎大学 (注）学術集会期間の8月27日～30日は東北大学で対応 義援金（支援金）配分について 日本産婦人科医会 2011年5月24日 • • • • 死亡 30万円 負傷 15万円 施設被害（全壊 200万円、半壊 100万円、一部損壊 20万円） 自宅被害（全壊 60万円、半壊 30万円、一部損壊 10万円） • 参考：日赤の配分： – 死亡 35万円、負傷 18万円 – 全壊35万円、半壊 18万円 • 2011年5月23日現在の義援金（支援金） 今回配分額 物資提供等 医師派遣等（学会へ） 138,217,003 119,150,000 1,533,104 15,000,000 支援金分配の内訳 全体 死 亡 者 数 負 傷 者 数 3 3 2 福島 1 茨城 千葉 支援金総額 計 半壊 一部 全壊 半壊 一部 17 12 194 9 26 198 0 0 2 0 0 4 1 13 1 5 6 56 1 7 2 1 1 0 1 宮城 自宅 全壊 青森 岩手 施設 （万円） （％） 462 11915 100 1 3 50 0.4 2 18 40 1475 12.4 4 8 54 135 3800 31.9 57 1 9 73 151 3845 32.3 3 57 2 5 47 116 2395 20.1 0 9 1 2 5 16 350 2.9 今後への教訓 • 緊急時への準備不足 – 物流：物資の搬送手段の確保 • ヘリをもっと使えたはず – 「災害時の母子支援」 • 避難所への支援体制の準備が必要 MCAT: Mother and child assistant team（仮称） • 産科医、小児科医、助産師、看護師、保健師、MSW、 臨床心理士、保育士、child life specialist等からなる チーム • 早期に避難所に入り母子支援のためのニーズを引き 出す役割を果たす いざというときに役立つには、日頃の準備が必要 学会と医会の新しい関係 • 構成員は共通 – ふたつの組織をいかに使い分けるか • 組織の特性 – 情報発信 • 国民への情報発信力はまだ学会のほうがありそう • 産婦人科医への情報伝達力は医会 – 情報収集力 • 一般会員からの情報収集力は圧倒的に医会 • 大学病院・基幹病院からの情報収集力は学会 – 経済的基盤：圧倒的に医会 • 伸縮自在な距離感 • 重要課題について学会・医会が一体化すれば非 常に強力 北里大学病院における HPVワクチン普及啓発活動について（ご紹介） • 対象：大学病院・東病院職員（委託含む）、医学部職員、医療衛生学部職 員のうちで希望するもの • 方法： – 平成22-23年度共済組合の福利厚生事業カフェテリアプラン（年間上 限20,000円）のメニューにHPVワクチン接種助成事業を追加した。 – HPVワクチン接種助成事業 • 2010年7月から11月にかけてHPVワクチンに関する講演会を3回にわたって 実施 • 講演会参加者のうち希望者に対してHPVワクチンを2011年1月、2月、8月に 接種（1回14,700円） • 自己負担：平成22年度 9,400円、平成23年度 0円 • 接種担当：保健センター医師および産婦人科医師 • 結果： – – – – 講演会参加者：907名 HPVワクチン接種者 1回目 474名 2回目 453名 3回目 414名 重篤な副反応 0 現在、副反応調査実施中 • 尚、自院では一般の患者、希望者に対する接種は行っていな行わ ず、近隣の施設を紹介している。 謝 辞 • 本講演の機会を与えて頂きました福岡県産 婦人科医会会長 片瀬 高先生に心より御礼 申し上げます。 • 座長の労をおとり頂きました九州大学医学部 婦人科産科学教室教授 和氣徳夫先生に深 謝いたします。 • 今後ともご指導のほど、よろしくお願い申し上 げます。
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