実験毎に申請書を作成申請書に記載されている実験の全てについて該当するものにチェックを入れる実験責任者は筑波大学の教員（従事者登録がなされていない教員は実験責任者になれません）安全主任者が異なる複数の組織の実験室を使う場合、使用予定の全ての組織の安全主任者及び関係する研究科長等の押印をもらうこと（複数の場合、下線部以下に記入）（実験責任者の所属する組織の長の押印も必要）使用予定実験室名を全て記載（例：医学学系棟と生命科学動物資源センター）申請毎に必ず課題名を変えること該当する項目にチェックを入れる申請は最長５年間必要事項を記入（必ず連絡先が分かるようにしてください）実験の目的を分かり易く記載実験の内容を分かり易く記載判断が難しい実験で、他大学等で同じあるいは類似実験が認められている場合には記入してください実験責任者を含め当該申請実験に従事予定の教員、学生、ポスドク、非常勤職員等全員記載する（筑波大学で実験従事者登録している者に限る）（該当項目には有無を記載） −−酵素花芽形成制御因子ウィルスのＬＴＲネオマイシン耐性遺伝子ピロリ菌（Helicobacter pylori）トマト（Lycopersicon esculentum）サイトメガロウィルス（Cytomegarovirus）大腸菌（E. coli）２−２（１）（クラス２）ゲノムDNA 同定植物（クラス１）ゲノムDNA 未同定ゲノムDNA 同定２−２（２）（クラス２）２−１（１）（クラス１）プラスミドDMA 病原性に関与しない同定 −−等とは書かないことベクター上に既に存在する遺伝子及び機能遺伝子断片（プロモーターやエンハンサー等）の全てを記載する（市販のウィルスベクター等を使う場合にもその由来等をよく調べ、その構造全体（全ての機能単位の由来生物名とその予想される機能等）を別紙に記載するとともに、宿主にとって外来遺伝子となるものを全て記載）大腸菌K12由来株（E. coli） pUC13 （pBR322誘導体） Rhizobium radiobacter pBI101誘導体（RK2系）ニンジン（Daucus carota） pBI101誘導体（RK2系）非増殖性アデノウィルス認定宿主ーベクター系（EK1）認定宿主ーベクター系（Rhizobium属細菌）未認定 (Rhizobiumを介して導入) 未認定構造図を別紙として作成し、全ての機能断片の由来（生物名等）と予想される機能を記載すること一連の実験に従って順番に記載ウィルスを宿主とする場合には試験管内での構築自身が遺伝子組換え実験になるので特に注意して記載ノックアウトマウス等ではベクターを使わない例も多いので記載に注意Ａ，Ｂ，ＤアＡ，Ｃ，Ｄ，ＥイＰ１ＰＢ、Ｃ、ＥウＰ１ＡＰ１核酸供与体、宿主のいずれもクラス１であるため、Ｐ１と判断される核酸供与体のうち○○はクラス１，△ △はクラス２である。しかし、 △ △から単離した導入予定の遺伝子の機能は同定されており、病原性及び伝達性に関与しない。また、宿主のマウスはクラス１である。したがって、第５条三のハの規定に従い、宿主のクラスで実験が出きると判断され、Ｐ１Ａが適切である。オートクレーブ処理により全て不活化する種子については、他の実験に使用するため、冷蔵庫に保管する遺伝子組換え生物等の特性・管理等（該当する項目は全て記入すること）使用する全ての核酸供与体について記載する特に、ヒトに対する毒性・病原性等を記載する使用する供与核酸（遺伝子）の全てについて記載する特に、ヒトに対する毒性・病原性等を記載する使用する全てのベクターについて記載する認定−宿主ベクターであればその旨も使用する全ての宿主について記載する認定-宿主ベクター系であればその旨も記載する作成する遺伝子組換え体ともとの宿主の違いを記載する特に、ヒトに対する毒性・病原性等実験室外への逃亡・飛散等の可能性等（動植物の場合）胚・ＥＳ細胞等（遺伝子導入段階とそこからの個体再生の方法等）ノックアウトマウス等で譲渡等された場合には、もとの情報を調べて記載するケージで個体毎に飼育する、水槽で系統毎に飼育する等を記載ネズミ返し、排水トラップ等を記載する栽培時の水の管理、花粉飛散の防止等を記載栽培方法や飼育方法等を記載する組換え当代と同様の管理を行う異なる場合にはその内容を記載する全てオートクレーブ処理により不活化するマウスやラット等ほ乳類の場合には特に注意が必要（生命資源動物センターに問い合わせてください）使用予定実験室毎に認定されている物理的封じ込めレベルを全て記載すること動物あるいは植物使用実験室については、室毎に認定されている動物名あるいは植物名を記載すること使用予定実験室全てについて、室内の見取り図を添付することまた、使用予定実験室のある同じ建物の同じ階の平面図を付けること（使用予定実験室内にオートクレーブが設置されていない場合、このフロアーの平面図中にオートクレーブの一を明記すること）オートクレーブ、安全キャビネット、ネズミ返し等遺伝子組換え実験の安全確保のために設定されている機器や部屋の構造等を記載すること１件毎に作成すること全ての項目を記載すること譲渡の前に作成し、所属部署の安全主任者のチェック及び押印を受けた後でなければ譲渡してはならない（この書式のコピーを大学に提出すること）ここに記載してある内容を事前に先方とよく連絡・調整し、先方がこの組換え体を用いる遺伝子組換え実験の承認を得ていることを確認すること一般的にこの書式（のコピー）を先方に渡すこと先方が別様式を要求してきた時には、この書式に記載してある内容を全て網羅していることを確認すること違反は譲渡した側が取られる１件毎に作成すること該当事項を全て記入すること１件毎に作成すること明白に他と区別できる室名を決めて記載すること当該実験室を管理する安全主任者の確認・許可を得てから提出すること承認を得ようとする実験室の室内における安全確保のための機器等の配置図および当該実験室がある建物の同一階の平面図（緊急時にすぐにその部屋の位置が分かることが重要。また、Ｐ１実験室の許可を取る際、室内にオートクレーブが設置されていない場合、同一階の他の実験室にオートクレーブが設置されていることが必須であり、その部屋の位置をこの平面図に記載すること。）を添付すること認定を受けたいレベルを全て記入すること認定を受けたい動植物の名前を全て記載すること。その場合、当該動植物毎の拡散防止措置を明確にし、記載すること実験室の許可内容を変更する場合には必ず提出してください当該実験室を所管する組織の安全主任者の確認・許可を受けてから提出してください変更点を明確に記入してください各実験室の責任者が転任等で大学を離れる時には必ずこの廃止承認書類を提出してくださいまた、学内での実験室の移動等で責任者が変わる場合にもこの書類を提出して組換え室としてのリセットしてくださいカルタヘナ国際条約締約国に遺伝子組換え体を送る場合に必要な書類（拡散防止措置を取る利用（第２種使用）の場合）必ずこの書類を添付して送付しなければいけない微生物の事例植物の事例