平成28年度 渋谷区職員（福祉）採用選考申込書 試験区分 福 祉 ふりがな （氏） 氏 性 （名） 名 別 郵便番号 □□□－□□□□ 現住所 ふりがな 都 道 府 県 市外局番 電話番号 郵送先 ・ 連絡先 昭・平 年 月 日生 （ ）歳 年齢は平成29年4月1日現在 生年月日 （ □□□－□□□□ ） － （現住所と同じ場合は記入の必要はありません） （ ← この欄に記入する人は、郵送先又は連絡先を○で囲んでください。） ＴＥＬ（ 最終学歴 （ ） 新 し い 順 に 上 か ら 平成 年 月から 卒・卒見込 平成 年 月まで 年次中退 勤 務 先 名 在 職 期 間 容 正規 臨時 平成 年 月まで 正規 臨時 正規 臨時 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 正規 臨時 正規 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 臨時 取 得 年 月 日 平成 年 月まで 資格免許 職 務 内 平成 年 月から 名 － 在 学 期 間 学校名・学部学科名 職 歴 ） 称 保育士資格 平成 年 月 日 取得・取得見込 保育士登録 平成 年 月 日 登録・登録見込 平成 年 月 日 取得・取得見込 （その他）※自動車免許除く 私は、渋谷区職員採用選考を受験したいので申込みます。なお、私は募集案内に掲げてある受験資格を すべて満たし、地方公務員法第16条の各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載内容は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 (自署してください。)
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