平成28年度 日本経済大学剣道部 セレクション申込用紙

平成28年度 日本経済大学剣道部 セレクション申込用紙
生年月日 平成 年 月 日 フリガナ
氏名
性別
血液型
型
連絡先
身長
cm
段位
体重
年
競技歴
学生寮への宿泊
有 ・ 無
kg
オープンキャンパスへの参加
有 ・ 無
フリガナ
連絡先
保護者氏名
〒 - 住所
□ 国立
高校名 □ 公立
□ 私立
〒 -
県
高等学校
高校所在地
電話番号 ( ) - <監督及び部長の連絡先を必ず記入して下さい>
フリガナ
顧問名
連絡先 TEL
競技実績
志望欄
本学第一志望
・
他大学も含め検討中 希望校
備考
※FAX送付先・・・092-921-9894 (担当者 秋山 大輔 宛)