平成２８年度 日本経済大学剣道部 セレクション申込用紙 生年月日 平成 年 月 日 フリガナ 氏名 性別 血液型 型 連絡先 身長 ｃｍ 段位 体重 年 競技歴 学生寮への宿泊 有 ・ 無 ｋｇ オープンキャンパスへの参加 有 ・ 無 フリガナ 連絡先 保護者氏名 〒 － 住所 □ 国立 高校名 □ 公立 □ 私立 〒 － 県 高等学校 高校所在地 電話番号 （ ） － ＜監督及び部長の連絡先を必ず記入して下さい＞ フリガナ 顧問名 連絡先 TEL 競技実績 志望欄 本学第一志望 ・ 他大学も含め検討中 希望校 備考 ※FAX送付先・・・０９２－９２１－９８９４ （担当者 秋山 大輔 宛）
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