平成２８年度 日本経済大学女子バスケットボール部 セレクション申込用紙 生年月日 平成 年 月 日 フリガナ 氏名 連絡先 血液型 型 身長 ｃｍ 体重 ｋｇ ポジション セールスポイント (複数でも可) 学生寮への宿泊 有 ・ 無 オープンキャンパスへの参加 有 ・ 無 フリガナ 連絡先 保護者氏名 〒 － 住所 □ 国立 高校名 □ 公立 □ 私立 〒 － 高等学校 高校所在地 電話番号 （ ） － ＜監督及び部長の連絡先を必ず記入して下さい＞ フリガナ フリガナ 監督名 部長名 連絡先 TEL 連絡先 TEL 戦績 志望欄 本学第一志望 ・ 他大学も含め検討中 希望校 備考 ※学生スタッフ（マネージャー、学生コーチ）希望者は備考にその旨をご記入ください。（例 マネージャー希望） ※FAX送付先・・・092－921-9894 （担当者 片桐章光 宛）
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