緑化樹配付申請関係 必要書類一覧 申 請 申請書鑑 様式① 申請数量集計表 様式② 申請内訳 様式③ 申請箇所別樹種別集計表 様式④ 緑化計画図 様式⑤ 申請箇所位置図 管内図等 （様式①） 平成２８年 月 日 河南町長 様 申請者 住 所 団体名 ㊞ 代表者 ㊞ 電話番号 平成２８年度緑化樹配付申請書 標記について、大阪府緑化樹配付要領に基づき配付を受けたいので、関係書類を添えて 申請します。 （様式②） 緑化樹配付申請数量集計表 樹 種 キ ン サ モ ク ザ セ ン 本 数 イ カ セ イ ヨ ウ カ ナ メ 「 レ ッ ド ロ ビ ン 」 ヤ イ マ ロ ハ コ サ モ モ モ ミ ブ ル ジ シ ス ベ リ ソ メ イ ヨ シ ノ ハ ク モ ク レ ン ハ ナ ミ ズ キ ヤ マ ザ ク ラ 0 合 計 ○受取責任者及び連絡先 所 属 職 氏 名 連 絡 先 住 所： 電話番号： （様式③） 申 請 内 訳 図面 対象 施設種別 施設名 番号 合計 施設所在地 施 行 者 構成 （ 団 体 名 ） 員数 連絡担当者氏名 施 行 者 〒住 所 (アパート・マンション等 の場合、棟・号室まで記入) 管 理 者 電話番号 植栽参加 管 理 者 者予定数 （ 団 体 名 ） 代表者氏名 電話番号 施設面積 申請本数 (㎡) (本) 箇所 注１）位置図を添付のこと。 注２）複数ページにわたるときは各ページごとに小計をとり、最終ページには合計欄を設けること。 注３）山林、農地、工業用地、住宅地、商業・業務用地、道路、公園、墓地、寺社の境内地、学校、社会福祉施設（病院、療養所、老人ホーム、保育所）、自治会施設、河川（河川敷、堤防）、池、その他（ ）の中から選んで記載してください。 備考 (様式④) 申 請 箇 所 別 樹 種 別 集 計 表 図 キ 面 ン 対 サ ザ モ 象 ク 番 セ 号 イ ン カ 「セ レイ ヤ ッヨ ド ウ ロ ビカ ンナ 」メ マ イ コ サ ロ ル ハ モ ベ ミ モ ジ ハ メ ク イ モ ス ブ モ ソ シ リ ヨ ク シ レ ノ ン ハ ヤ ナ マ ミ ザ ズ ク キ ラ 合 計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 合計 0 0 0 0 0 0 0 0 注１）複数ページにわたるときは各ページごとに小計をとり、最終ページには合計欄を設けること。 0 0 (様式⑤） 緑 化 計 画 図 番 号 施 設 名 管理方法 縮 尺 1/ ・剪定 回/年 ・施肥 回/年 ・灌水 回/週（夏期）、 回/週（夏期以外） ・その他
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