平成２８年度 学校名 杉並区中学生小笠原自然体験交流 応募用紙 学年 （正式名称） （フリガナ） 性別 氏名 杉並区 男・女 丁目 生年月日 平成 第 年 番 学年 月 日 号 住所 （アパート・マンション名・部屋番号等） 電話番号 （自宅） （緊急連絡先） 杉並区中学生小笠原自然体験交流事業の目的を理解し、現地での医療機関の体 制（アレルギーやぜんそく等の個別対応は不可）を承知の上、平成２９年３月２ ５日から３月３０日まで実施される本事業に上記の生徒が応募することに同意 します。 保 護 者 記 入 欄 保護者氏名 印 【特記事項】 校 長 記 入 欄 （ 杉 並 区 立 中 学 校 の み 必 要 で す ） 平成２９年３月２５日から３月３０日まで実施される杉並区中学生小笠原自 然体験交流事業に上記の生徒が応募することを承認します。 杉並区立 中学校 校長 印 （裏面あり） ― 応募生徒が自筆（鉛筆可）で記入してください ― ≪志望動機≫ ≪現地で研究したい環境学習のテーマ≫「 ≪テーマを選んだ理由≫ ● 自力で２５メートルの距離を泳ぐことが （ できる ・ できない ） ※どちらかを○で囲む 提出期限 ９月３０日（金）必着 ※杉並区立中学校の生徒は、校内の締切があります。 ９月 （ ）までに担任に提出 」
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