むくのきセンタースポーツ教室申込書（成人プログラム）

むくのきセンタースポーツ教室申込書（成人プログラム）
【平成２８年度】
※以下すべてにご記入ください。
フリガナ
申込日：平成　年　月　日
連　絡　先
性　別
氏　名
男・女
電話番号（　）　－
生年月日
緊急時連絡先
S ・H　年　月　日　（　）歳携帯電話など
(年齢)
住　所
－　－
〒　－
※個人情報の管理は、特非）精華町体育協会が行います。情報は、参加者の傾向分析、名簿の作成、連絡調整や
行事等の案内に使用します。
参加希望プログラムに（レ点）をつけて下さい。　※複数受講可
スポーツ教室プログラム
卓
球
教
室
( 木曜日 )
バドミントン教室
(木曜日)
ゲートボール教室
(金曜日)
健康づくりプログラム
いきいき健康教室
(月曜日)
ピラティス教室
(金曜日)
自
彊
術
教
室
(金曜日)
□第１期　□第２期
(４月～)　(９月～)
□第１期　□第２期　□第３期
（５月～）　（９月～）　（１月～）
□全期間(年間)
（４月～）
□第１期　□第２期　□第３期
(５月～)　(９月～)　(１月～)
□第１期　□第２期　□第３期
(５月～)　(１１月～)　（２月～）
□第１期　□第２期
(８月～)　（１月～）
【参加希望のプログラムには定員がありますので、空き状況をご確認ください】
【募集中のプログラム以外は申込できません】
【（　）内は、プログラム開始月を示しています。募集開始月ではありません。】
－申込先－
むくのきセンター　電話0774-98-0200／FAX0774-98-0118
NPO法人精華町体育協会〔むくのきセンター指定管理者〕
◆センター記入欄（以下記入不要）
受付日
／
受付者
登録
受講料
受付№
円
仮受付有無
(有・無)

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