むくのきセンタースポーツ教室申込書(成人プログラム) 【平成27年度】 ※以下すべてにご記入ください。 フリガナ 申込日:平成 年 月 日 連 絡 先 性 別 氏 名 男・女 電話番号 ( ) - 生年月日 緊急時連絡先 S ・H 年 月 日 ( )歳 携帯電話など (年齢) 住 所 - - 〒 - ※個人情報の管理は、特非)精華町体育協会が行います。情報は、参加者の傾向分析、名簿の作成、連絡調整や 行事等の案内に使用します。 参加希望プログラムに(レ点)をつけて下さい。 ※複数受講可 スポーツ教室プログラム 卓 球 教 室 ( 木曜 日 ) バ ド ミ ン ト ン 教 室 (木曜日) ゲートボール教室 (金曜日) 健康づくりプログラム いきいき健康教室 (月曜日) ピ ラ テ ィ ス 教 室 (火曜日) 自 彊 術 教 (金曜日) 室 □第1期 □第2期 (4月~) (9月~) □第1期 □第2期 □第3期 (5月~) (9月~) (12月~) □全期間(年間) (4月~) □第1期 □第2期 □第3期 (5月~) (8月~) (12月~) □第1期 □第2期 (4月~) (9月~) □第1期 (8月~) 【参加希望のプログラムには定員がありますので、空き状況をご確認ください】 【募集中のプログラム以外は申込できません】 【( )内は、プログラム開始月を示しています。募集開始月ではありません。】 -申込先- むくのきセンター 電話0774-98-0200/FAX0774-98-0118 NPO法人精華町体育協会〔むくのきセンター指定管理者〕 ◆センター記入欄(以下記入不要) 受付№ 受付者 登録 受講料 領収日 円 / 仮受付有無 領収書番号
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