委 任 状 平成 私、 年 月 日 は、下記の者を代理人として、以下の証明書請求・手 続きを委任します。 【 代 理 住 所 氏 名 委 所 氏 名 ※代理で窓口へ来られる方です。 明・大・昭・平 任 住 】 委任者との続柄 生年月日 【 人 者 】 年 月 日 ※証明書・手続きを必要とする方です。 ㊞ 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 ◎委任事由 ◎委任事項 所得証明 平成 年度（平成 年分） 所得課税証明 平成 年度（平成 年分） 町県民税 課税・非課税証明 平成 年度（平成 年分） 評価・公課証明、固定資産税台帳（名寄帳）の写し （該当の□にチェックしてください） 固定資産 □評価証明 □公課証明 □名寄帳の写し 平成 年度 税 固定資産税台帳（名寄帳）の閲覧 無資産証明 平成 年度 平成 年度 納税証明 （該当の□にチェックしてください） □全て □町県民税 □固定資産税 □法人町民税 □国民健康保険税 □後期高齢者医療保険料 平成 年度 納税 証明等 年間払込証明（該当の□にチェックしてください） □国民健康保険税 □後期高齢者医療保険料 平成 年分 未納・滞納がないことの証明 平成 年度 その他
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