新規会員登録申込書 記入日 下記の枠内に必要事項をご記入ください。赤枠は必須項目 ■紹介者情報 年 月 ※ご紹介者がいらっしゃる場合、ご紹介者名、ご紹介企業名を必ずご記入ください ご紹介者・ ご紹介企業名 ■ご登録者情報 フリガナ 法人名 (〒 - ) フリガナ 住所 ホームページ URL ホームページ 御社名をホームページに掲載させていただきます。 掲載の有・無 掲載を希望されない場合は「不許可」を選択してください。 掲載許可 ・ 掲載不許可 FAX TEL フリガナ 役職・部署名 担当者名 メールアドレス ■会費について 加盟金 : 10,000円(税抜) 10,800円(税込) 月会費 : 1,000円(税抜) 1,080円(税込) ※会費は1月~12月を基準とした年払いとなります。契約月にチェックを入れてください。 契約月 会費 契約月 会費 契約月 会費 1月 12,000円(12,960円) 5月 8,000円(8,640円) 9月 4,000円(4,320円) 2月 11,000円(11,880円) 6月 7,000円(7,560円) 10月 3,000円(3,240円) 3月 10,000円(10,800円) 7月 6,000円(6,480円) 11月 2,000円(2,160円) 4月 9,000円(9,720円) 8月 5,000円(5,400円) 12月 1,000円(1,080円) ■お申し込み方法 上記ご記入後、 郵送、FAX(03-6869-8276)、またはメール([email protected])にてご送付ください。 ご請求書を発行させていただきます。 一般社団法人 日本消費電力削減協会 (JEPSA) http://jepsa.org ■東京事業所 〒102-0082 東京都千代田区一番町15-8 壱番館1F TEL:03-6806-8395 FAX:03-6869-8276 ■沼津本部 〒410-0012 静岡県沼津市岡一色121-4 杉山ビル102 TEL:055-919-5050 FAX:055-213-5945 ■事務局利用欄 入金確認日 登録受理日 データ入力日 整理番号
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