【様式１－１】 一 次 審 兼 査 書 参 加 類 表 提 出 明 書 平成 八丈町長 書 年 月 日 殿 （応募事業者） 所在地 名称 代表者職・氏名 （共同応募の場合、代表となる者） 八丈町が公募する「八丈島地熱発電利用事業」を十分理解し、事業期間にわたって 弊社が責任を持って事業運営行う用意がありますので、本公募に応募いたします。 なお、公募要項に示された応募者の資格をすべて満たしています。また、事業実施 に当たっての条件等はこれをすべて遵守いたします。 応募方法について、下記のいずれか該当する方を囲んでください。 共同応募 有 担当者 ・ 否 所属 職・氏名 電話 FAX E-mail 印 （共同応募の場合、代表者以外の法人は下記に押印すること） （応募事業者） 所在地 名称 代表者職・氏名 印 （応募事業者） 所在地 名称 代表者職・氏名 印 （応募事業者） 所在地 名称 代表者職・氏名 印 （応募事業者） 所在地 名称 代表者職・氏名 印 （応募事業者） 所在地 名称 代表者職・氏名 印 【様式１－２】 誓 約 書 平成 八丈町長 年 月 日 殿 所在地 名称 代表者職・氏名 印 八丈町が公募する「八丈島地熱発電利用事業」への応募にあたって、すべての応募 書類（一次審査書類及び二次審査書類）について真実と相違ないこと、及び次の各号 の要件をすべて満たしていることを誓約いたします。 なお、この誓約が事実と相違する場合、選定事業者の地位を取り消されることに何 ら異議の申し立てを行いません。 １ 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当する者でないこと ２ 以下の申立てがなされていないこと ア 破産法（平成１６年法律第７５号）第１８条又は第１９条に基づく破産手続開始の 申立て イ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条に基づく更生手続開始の申立て ウ 民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条に基づく民事再生手続開始の申 立て ３ 八丈町及び東京都の競争入札参加資格者指名停止基準に基づき、現に指名停止の措 置を受けていないこと ４ 法人税、地方税を滞納していないこと ５ 次のいずれにも該当しないこと ア 八丈町暴力団排除条例（平成２４年条例第１４号）第２条に規定する暴力団、暴 力団員及び暴力団関係者 イ 法人にあっては、法人の代表者又は役員のうちに、暴力団員、暴力団関係者に該 当する者があるもの 【様式１－３】 応募事業者の概要 １ 応募事業者の概要 名称 本社所在地 及び連絡先 TEL: FAX: 代表者（職・氏名） 設立年月日 資本金 円（平成 年 月現在） 従業員数 人（平成 年 月現在） 売上高 円（平成 年 月現在） 主な事業内容 1,000kW 以上のＦＩＴ ＦＩＴ事業（発電所の名称） 事業の実績 （自らが主体となって 行ったものに限る） ※設備認定通知書を添 発電所出力 付すること 主な取引先金融機関及 金融機関名（上位３社） び融資実績 融資金額時期期間（過去５年間から３件（額の大きい順）） 【様式１－４】 事業実施体制概要書 ※共同応募の場合のみ、提出してください。 ※現在想定する事業体制について、各構成員の関係がわかるように記載してください。
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