必ずインターンシップ 開始２週間前までに申請 交付申請書記載例 （E-mail、FAX、 又 は 郵 送 で 提 出 し て く だ さ い 。 ） 平 成２８年７月１日 北上雇用対策協議会 会長 様 （ 申 請 者） 住所 ふりがな 岩手県盛岡市●●１丁目１番１号 きたかみ さ く ら 090-1234- 氏名 北上 さくら 電話 学校名 ●●大学 学部 ●● 学部 学科 ●●学科 学年 ●年 **** 日中連絡がとれる番 北上市 イ ンター ンシッ プ交通 費助成 金交 付 申請書 号 を 記 入 北 上 市 イ ン タ ー ン シ ッ プ 交 通 費助 成 金 の 交 付 を 受 け た い の で 、 次 の と お り 申請 し ま す。 記 インターンシップ 社 名 ▲▲株 式 会 社 実施先 休日をはさむ場合 所在地（実施 北 上 市▲町 ▲丁 目▲▲ は、実際に通う日数 場所） ▲▲株 式 会 社 北 上 営 業所 を記入 電話番号 0197-**-**** 実施予定日 平 成 28 年８月１日～平 成 28 年８月５日 （５日 間） 実施期間中の 北 上 市●町１番１号 （帰省 先 ） 居所（宿泊先） タクシー使用 駅名や会社名でＯＫ。 乗車場所 北 上 市●町１番１号 降車場所 ▲▲会 社 北 上 営 業 所 場所が特定できるように 予定区間 駅名、住所等 記入 ※事務局記載欄（記入不要） 受 付 経路・距離確認 交付枚数 交付番号 実施確認 精 算
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