〈医療安全管理体制の基盤充実〉 すべての死亡症例 医療記録一式 （カルテ等の記載充実） 提出 管理者 （チェックの一元化） 分類 医療事故 適切な医療・管理 不適切な医療・管理（疑い） 管理事故 医療過誤 医療安全管理委員会 報告 医療事故調査委員会 （事故調査） （策定の一元化） 改善策、再発防止策
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