学部長
事
発生日時
平成
年
故
教務部長
報
月
日
告
学生部長
学科長
実習担当
学生支援課
書
時
分ころ
【臨床実習Ⅰ前期・Ⅰ後期・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ）】
実習場所
＊該当する実習に○をつける
事故の種類
１
医療事故 ２
物損・損壊事故 ３ 情報漏洩・人格権侵害
４
感染事故 ５
傷害事故
６ 暴力・ハラスメント
事故発生状況
発生後の対応
報
所
属
告
氏
名
者
作成日
事故レベル＊
北海道医療大学 リハビリテーション科学部
平成
年
理学療法学科
月
年
日
実習指導者署名：
＊各施設で定められている事故レベルの記入をお願い致します（例 ヒヤリハット、インシデント、アクシデント等）
印

立入検査時に用意していただく書類（例示：歯科診療所）

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