・第５４回蕨市民水泳大会 参加申込書 ○枠内を漏れなく記入してください ふりがな 性 別 氏 名 男・女 生年月日 大・昭・平 年 月 日生（ 才） ＴＥＬ （ ） 住 所 所 属 （会社又は学校名） 小・中学校 年 組 ○内容をご確認の上、ご署名ください 誓 約 書 ← 私は、本大会に参加するにあたり、大会中の事故の発生など、すべてのことにおいて、自己の責任と して主催者に迷惑をかけないとともに、体調には万全を期し参加することを誓います。 キ 平成 年 月 日 リ 氏名 氏名 ト ‴小学生の場合は、保護者の名前もご記入してください。署名のない場合は出場できません。 リ 線 【個人情報収集目的】ご記入いただきました個人情報については、事故などにおける傷害保険適用及び運営のた めに使用します。その他、ご本人の同意なく第三者に提供しません。 ← ・左面の実施種目概要から出場種目を選び、下記のエントリー票に記入してください。 [エントリー票] ・２種目に出場する場合は、それぞれのエントリー票に１種目ずつ記入してください。 第５４回市民水泳大会 エントリー票 性 別 男 ・ 女 ふりがな 第５４回市民水泳大会 エントリー票 性 別 氏 名 氏 名 （漢字で記入） （漢字で記入） 出場種目 （○で囲む） 自由形 ・ 平泳 ・ 背泳 ・ バタフライ ２５ｍ ・ ５０ｍ 所 属 記 録 出場種目 （○で囲む） 自由形 ・ 平泳 ・ 背泳 ・ バタフライ ２５ｍ ・ ５０ｍ 所 属 年 組 （会社名・学校名） レース№ 男 ・ 女 ふりがな 組 ′ ″ コース ベスト タイム ′ ″ 年 組 （会社名・学校名） レース№ 記 録 組 ′ ″ コース ベスト タイム ′ ″ 第５４回市民水泳大会 エントリー票【オープン】 性 別 男 ・ 女 ふりがな 氏 名 ‴キリトリ線に沿って切り離してください。 （漢字で記入） 出場種目 ビート板２５ｍ （○で囲む） 自由形・平泳・背泳・バタフライ・個人メドレー100m 所 属 年 組 （会社名・学校名） レース№ 記 録 組 ′ ″ コース ベスト タイム ′ ″
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