報告書作成の際、赤字の部分にご注意ください

報告書作成の際、赤字の部分にご注意ください
別紙様式５
介護職員処遇改善実績報告書(平成２７年度)
東大阪市長
殿
① 算定した加算の区分
介護職員処遇改善加算（
② 賃金改善実施期間
平成
③ 平成２７年度分介護職員処遇改善加算総額
④ 賃金改善所要額（ⅰ−ⅱ）
ⅰ）
年
月 ∼ 平成
Ⅱ
年
Ⅲ
Ⅳ
）
←「平成27年度介護職員処遇改善
月加算計画書」と同じ期間
国保連から送付される額の合計を記載すること
円
③を上回っていること
(法定福利費の事業所負担分を入れても構いません)
円
加算の算定により賃金改善を行った場合の
賃金の総額
円
③及び④、
⑤及び⑥の
ⅱ）加算を算定しない場合（元々の賃金水準）の賃金総額
どちらかを
記載
(計画書で加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する場合
記載した
平成２７年度分介護職員処遇改善加算総額
方法と一
致させる ⑤ （加算(Ⅰ)と加算(Ⅱ)の比較）
こと）
⑥ 賃金改善所要額（ⅲ−ⅳ）
ⅲ）
Ⅰ
円
円
⑤を上回っていること
円
加算(Ⅰ)の算定により賃金改善を行った場合の
賃金の総額
円
ⅳ）従来の加算（Ⅰ）を取得した場合の前年度の賃金の総額
円
賃金改善の対象が介護職員であること
法定福利費の増加分を改善額に含める場合は、その旨と額を記載すること
②の期間において実施した賃金改善の概要
⑦ (改善した給与の項目及びその金額等について具
体的に記載すること)
(例)基本給を介護職員平均で○○円改善した等
⑧ 介護職員常勤換算数(②の期間の総数)
⑨
介護職員一人当たり賃金改善月額
(④÷⑧または⑥÷⑧)
円
⑩ 介護職員に支給した賃金額(②の期間の総額)
支給した賃金の総額(法定福利費の事業所負担分を除く)
場合によっては④(ⅰ)と⑩の数値が一致しないこともありえます円
⑪ 介護職員一人当たり賃金月額(⑩÷⑧)
※
※
※
※
※
※
※
※
円
計画において加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算している場合は、実績においても加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算すること。
加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算する際は、③及び④の代わりに⑤及び⑥を使用する。
③又は⑤については、別紙様式５（添付書類１）により内訳を添付すること。
⑩については、積算の根拠となる資料を添付すること。(任意の様式で可。) ← 【参考様式１】【参考様式２】
他の都道府県に所在する複数の事業所等を一括して提出する場合は、添付書類２及び添付書類３を添付すること。
④又は⑥については、法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができるものとする。
③と④又は⑤と⑥を比較し、必ず④又は⑥が上回らなければならないこと。
なお、上記について虚偽の記載や、介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費の返還を
求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること。
上記について相違ないことを証明いたします。
平成
年
月
日
(法人名)
(代表者名)
印
前年度までと様式が変更になっています
改善額ではなく、支給総額を記載してください
【参考様式１】
賃金支給額内訳書（給与項目ごと）
平成27年度賃金支給額内訳
給与の項目
基本給
円
手当小計
円
（
）手当
円
（
）手当
円
手（
当
内
訳（
）手当
円
）手当
円
（
）手当
円
（
）手当
円
賞与
円
一時金
円
その他
円
（
そ
の（
他
内（
訳
（
合計額
）
円
）
円
）
円
）
円
実績報告書(別紙様式５)の⑩と一致していること
(法定福利費の事業所負担分は除くこと)
円
※「給与の項目」別に、賃金改善実施期間において支給した賃金の支給額（総額）を記入します。
※「その他」がある場合は、その内容を記載してください。
※「合計額」が、【別紙様式５】の⑩及び【参考様式２】の「平成27年度賃金支給額」の合計額と一致します。
前年度までと様式が変更になっています
改善額ではなく、支給総額を記載してください
【参考様式２】
賃金支給総額一覧（介護職員ごとの賃金支給総額）
事業所名
番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
介護職員氏名
平成２７年度賃金支給額
(賃金改善実施期間における賃金総額)
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
事業所名
番号
介護職員氏名
平成２７年度賃金支給額
(賃金改善実施期間における賃金総額)
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
合計額
実績報告書(別紙様式５)の⑩と一致していること
(法定福利費の事業所負担分は除くこと)
0
円
※ 複数の事業所で一括して、処遇改善実績報告書（別紙様式５）を作成した場合は、本様式を一括して作成することも可能です。
※ 「平成27年度賃金支給額」には、賃金改善期間において実際に支給した賃金額を記載してください。
なお、同一法人内で複数の事業所を兼務している介護職員（例：非常勤ヘルパー）がいる場合は、
いずれかの事業所の本参考様式に、当該介護職員の「賃金改善額」を一括して記載していただいてかまいません。

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