試 験 通 知 記 入 上 の 注 意 １． 記載事項に不正があるときは採用される資格を失うことがあります。 １．試験日時 平成２８年９月１８日（日） ２． ※印を除き、すべての欄に記入してください。記入に当たっては、黒と赤のボールペンを使って楷書で、数字は算用数字で 記入してください。 受付開始 午前９時 ３． 現住所欄には、同居人の場合は○○方まで正確に記入してください。 入室着席 午前９時３０分 ４． 連絡先欄には、通学等のため下宿している人で現住所以外に連絡場所がある場合は記入してください。 試験開始 午前１０時 ５． 「１１．受験に必要な資格・免許等」については、一般行政職初級（障害者）・保育士・社会福祉士を受験 ２．試験会場 する場合のみ該当する資格・免許等について記入してください。 千葉県立佐原高等学校 消防職初級のうち救急救命士免許取得者又は国家試験受験資格取得者（見込みを含む）はその旨記入してください。 [記入例] 平成２８年度 第２回市町村職員採用試験申込書 受 験 心 得 １．受験の際、必ず本票を持参し、定刻までに受付をし てください。 試験開始時刻より１時間以上遅刻した 場合は、受験できません。 ２．試験当日は、筆記用具、上履き、下足入れを持参し てください。 ３．昼食は、各自で準備してください。 ４．原則として、試験会場への車の乗り入れはできませ ん。 (ご注意） 解答用紙の記入は、マークシート方式です。 １．マークの記入は、先のとがらないＨＢの鉛筆を使用し てください。 ３．その他、マークの記入方法等は、試験当日に会場に て説明します。 受 験 票 香取広域市町村圏事務組合 ※職種コード １．国籍 1 日本国籍 ４．試験職種 一般行政職 外国籍→国籍を記入（ ） （番号を○ 2 初 級 （永住者又は特別永住者に限る） で囲む） ２．現住所 〒289-0407 （電話 0478-78-1181 ） ５．氏名 ※受験番号 ※職種コード 香 取 次 郎 千葉県香取市仁良300番地1 方 ちばけん かとりし にら ふりがな ３．連絡先 〒 （電話・携帯電話090-1234-5678 ） （通知文書等送付先） ふりがな かとり じろう ６．生年月日 （性別） 昭和 ・ 平成１０年8月18日生 男 ・ 女 ７．希望する団体名 同 上 (赤色で記入） 香取市 方 ふりがな 平成28年7月15日撮影 ８．学 歴 （最終学歴とその前の学歴二つの計三つを最近のものから順に記入） 所 在 地 学部科名 学 校 名 期 間 該当を○で囲む （市町村まで） (写真欄) (最終学校名） 26年4月から 卒 ・卒見込 １．受験申込みの時 普通科 ○○市 28年度 県立○○高等学校 に写真を貼ってく 29年3月まで 中退 ・修了 ださい。 23年4月から 卒 ・卒見込 市立○○中学校 ○○市 25年度 26年3月まで 中退 ・修了 ２．写真は、申込み前 17年4月から 卒 ・卒見込 ３ヶ月以内に撮影 市立○○小学校 ○○市 22年度 したもので、上半身 23年3月まで 中退 ・修了 脱帽、正面向きの ９．職 歴 （短期のアルバイト等は除く） もの。 在職中 □ 退 職 □ 職歴なし ☑ (タテ4.5㎝、ヨコ3.5㎝） 私は、当該試験の受験 ※受付団体日付印 10．資格、免許及び特技 案内に掲げている受験 英検２級 ２．訂正する場合には、消しゴムで完全に消してから新た に記入してください。 平成28年度第2回市町村職員採用試験 資格をすべて満たしてお り、この申込書に記載し 11．受験に必要な資格・免許等 たことは事実と相違あり （一般行政職初級（障害者）、保育士、社会福祉士を受験する場合のみ記入） ません。 消防職初級のうち救急救命士免許取得者又は国家試験受験資格取得者（見込みを含む）はその旨記入 資格・免許等の名称 取得（交付）年月 （該当を○で囲む） 平成28年8月10日 年 月 取得・取得見込・交付 氏名 香 取 次 郎 年 月 取得・取得見込・交付 （自署のこと） ◎裏面の「記入上の注意」をよく読んでください。 （ 受 付 前 に 切 り 離 さ な い こ と ） ※ 受 付 団 体 日 付 割 印 香取広域市町村圏事務組合 ※受験番号 試 験 職 種 一般行政職初級 希望する団体名 （赤色で記入） 香 取 市 現 住 所 千葉県香取市仁良300番地1 氏 名 香 取 次 郎 ふ り が な かとり じろう 平成28年7月15日撮影 ※受付団体日付印 (写真欄) １．受験申込みの時 に写真を貼ってく ださい。 ２．写真は、申込み前 ３ヶ月以内に撮影 したもので、上半身 脱帽、正面向きの もの。 (タテ4.5㎝、ヨコ3.5㎝）
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