第104回 日本泌尿器科学会 総会 ミニマム創前立腺全摘術後の鼡径ヘルニアと 腹膜 状突起切断法（PVT）によるその予防 Processus Vaginalis Transection 精管 精巣血管 右内鼠径輪 三浦克紀 関晴夫 田要 古野剛史 奥山みどり PV 南谷正水 松野正 谷口光太郎 北海道泌尿器科記念病院 はじめに ●!1996年 Reganにより、RRP術後に鼡径ヘルニア（IH） ! が多く発症することが報告された。 ●!現在では 5~30 %に発症すると認識されており、 ! 無視できない合併症のひとつとなっている。 ●!当科におけるミニマム創RRP術後の IH 発症状況 ! および PVT による予防について報告する。 当科のIH発症状況 対 象! ：! 2010~2012年にミニマム創RRPを行い、 ! ! 1年以上経過観察した 50 例（100 側） 観察期間!：! 12~62 か月（平均 42 か月） IH 発症! ：9 例（18 %）／ 11 側（11 %） ! 右 5 例 左 2 例 両側 2 例 発症までの期間!：4~31 か月 平均 11 か月 0 10 20 30 40 か月 Risk Factor ● 年齢、PSA、stage、手術時間、出血量 → 有意差なし ● BMI → IH発症群が有意に低い IH発症 21.8 p=0.03 非発症 23.7 Student t-test 10 20 30 40 BMI ● IH 発症の 9 例中 8 例が BMI 25 未満 IH発症 BMI<25 BMI≧25 非発症 10 20 30 40 50 例 小 括 ● ミニマム創RRP後、18 %の症例に IH が発症した ● 右側に多く、術後平均 11 か月で発症していた ● IH 発症群はBMIが有意に低く、9 例中 8 例が ! BMI 25 未満だった そこで、2012年9月以降 BMI 25 未満の症例を対象に 腹膜 状突起切断法：PVT による ヘルニア予防処置を行った。 腹膜 状突起切断法：PVT step ① 外腸骨静脈上で精管を同定・切断 状突起 ④ 内鼠径輪 精索 ＝ ② ③ 腹膜 ＝ 精巣血管 ⑤ ①精管 足 頭 step ② 精管を内鼠径輪方向に剥離、 合流する精索を同定 step ③ 精索から精管と精巣血管を分離 step ④ 残りの組織（PVを含む）を結紮・切断 所要時間：片側で平均 6 分 step ⑤ PV断端∼腹膜下縁を頭側に剥離し 内鼠径輪から離す Step 1 : 精管 結紮切断（右） 足 右 左 精管 外腸骨静脈 頭 Step 2 : 精索 同定剥離 精管 精索 足 右内鼠径輪 右 左 頭 Step 3 : 精索から精管･精巣血管を分離 足 精管 PV 右 左 精巣血管 PV 頭 Step 4 : 状突起 結紮切断 精巣血管 足 右 左 頭 PV 近位断端 状突起がない場合 腹膜下縁を精索から剥離 足 右 左 頭 精索 腹膜下縁 PVT42側中、明らかに 状突起が なく、腹膜下縁の剥離のみとした もの→12側（28.6%） 結 果 対 象! ：!PVT導入後、1年以上経過観察した 39 例 ! ! ! ! PVT 施行 （BMI 25 未満）：22 例 PVT 非施行（BMI 25 以上）：17 例 観察期間! ：12~35 か月（平均 22 か月） PVT 施行! 22 例 IH 発症 0 例 PVTに伴う合併症なし PVT 非施行! 17 例 → IH 発症 1 例 BMI 25 未満におけるPVTの効果 IH発症率 30 % IH発症 非発症 PVTなし 8 30 PVT施行 0 22 p<0.05 Fisher's exact test 20 21% 10 0 0% PVTなし PVT施行 考 察 ・術後 2 年以内に発症 RRP術後IH ・65 %が右側 ・91 %が外鼠径ヘルニア（間接ヘルニア） ・発症率：open RRP 16 % ／ MIS 7 % 原因 Risk Factor 潜在的PV開存＋腹壁損傷によるヘルニア防御機構 （valvular action・shutter mechanism）の破綻説 高齢、Low BMI、吻合部狭窄 subclinical IH、対側IHの既往 Zhu et al. J Urol 2013 Systematic Review IH予防の報告 予防法 報告者 Sakai 精索 単純剥離 2009 Taguchi 2010 河野 2012 内鼠径輪 縫縮 Stranne PV開存例 にプラグ Lee 2010 2014 Fujii PVT 2010 Koike 2013 BMI<25にPVT 本報告 2016 術式 例数 観察期間 IH発症率(%) p RRP 62 対照20 41 41 1.6 50 <0.0001 RRP 101 対照170 12 24 0 11.8 0.009 RRP 186 対照107 22 48 11.4 29.6 N.S. RRP 254側 対照254側 36 36 3.5 9.1 0.011 RARP 51側 対照47側 12 14 0 34 <0.003 RRP 138 対照431 24 43 1.4 24 <0.0001 RRP 115 対照115 27 50 0.87 15.7 <0.0001 MIES RRP 22 対照38 22 43 0 21.0 0.02 結 語 ● 当科でのミニマム創RRP 術後、18 %に IH が発症した ● BMI が低い症例に多く、ほとんどが 2 年以内に発症した ● PVT を行うことにより、片側 6 分でほぼ完全に防ぐこと が可能であった ● これまでにBMI 26 以上では IH 発症例はなく、現在は BMI 26 未満の症例に PVT を行っている
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