年 月 日 宇部市・山口市・美祢市連携観光交流推進連絡会議 会 長 様 （応募者）〒 所 在 地 名 称 代表者の役職 代表者の氏名 ㊞ 電話番号 電子メール 平成２８年度「宇部市・山口市・美祢市圏域に係る観光地域づくり戦略構築事業委託 業務」に係る企画提案について、下記のとおり関係書類を添えて応募します。 記 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 企画書（別紙様式１） 収支予算書（別紙様式２） 事業スケジュール（任意の様式） 統括責任者の経歴書（別紙様式３） 運営管理体制書（任意の様式） 過去 3 年以内の類似・関連事業実績書（任意の様式） 団体の特性等を示す書類 ・団体概要書（様式任意、パンフレット等でも可） ・定款 ・登記簿謄本又は登記事項証明書（提出日前３ヶ月以内に発行されたもの、写し可） ・直前 1 事業年度の事業報告書、貸借対照表及び損益計算書又はこれに類する書類 ・団体役員名簿 ・国税、県税、市税の納税証明書 （宇部市、山口市及び美祢市に納税義務がない場合は除く） -1- 別紙様式１ 平成２８年度 「宇部市・山口市・美祢市に係る観光地域づくり戦略構築事業委託業務」に係る企画書 １ 郵 応募者について 便 所 番 在 号 地 名 称 代表者の役職・氏名 担当者の役職・氏名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 電 子 メ ー ル ２ 企画提案する事業について （１）企画提案する事業内容（別の任意様式可） ○記載にあたっては、図や表などを用いて、事業の内容を具体的に記載して下さい。 -2- 別紙様式２ 平成２８年度 「宇部市・山口市・美祢市に係る観光地域づくり戦略構築事業委託業務」に係る収支予算書 【収入】 （単位：千円） 科 目 金 額 内 訳 委託料 合 計 【支出】 （単位：千円） 科 目 合 細 目 金 額 計 -3- 内 訳 別紙様式３ 統括責任者の経歴書 役 職・氏 資 格 経 歴 実 績 名 生年月日 -4- 別紙様式４ 質 問 書 年 宇部市・山口市・美祢市連携観光交流推進連絡会議 電子メール : [email protected] １ 質問者 郵 便 所 番 在 号 地 名 称 代表者の役職・氏名 担当者の役職・氏名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 電 子 メ ー ル ２ 質問事項 -5- 宛 月 日 別紙様式５ ※共同事業体申請用 共同事業体結成協定書兼委任状 平成 宇部市・山口市・美祢市連携観光交流推進連絡会議 共同事業体の名称 共同事業体の主たる事務所の所在地 共同事業体の代表者氏名 会長 年 月 日 様 印 ○ 平成２８年度「宇部市・山口市・美祢市圏域に係る観光地域づくり戦略構築事業委託業 務」募集に参加するため、共同事業体を結成し、下記事項に関する権限を構成団体が代表 団体に委任します。 なお、代表団体及び構成団体は、委託業務に伴い当共同事業体が負担する債務の履行に 関し、連帯して責任を負います。 ・事務所の所在地 共 同 事 業 体 ・団体の名称 の代表団体 ・代表者の役職名及び氏名 （受任者） 印 ○ ・事務所の所在地 ・団体の名称 ・代表者の役職名及び氏名 共同事業体 の構成団体 ・事務所の所在地 （委任者） ・団体の名称 ・代表者の役職名及び氏名 委任事項 そ の 他 １ ２ ３ ４ １ ２ 印 ○ 印 ○ 委託事業の申請に関する件 協定書締結に関する件 経費の請求受領に関する件 契約に関する件 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡しません。 この協定書に定めのない事項については、代表団体及び構成団体全員 により協議することとします。 -6- 別紙様式６ ※共同事業体申請用 共同事業体 連 絡 先 一 覧 平成 共同事業体 名称 所在地 名称 代表団体 代表者 役職名 氏名 電話 ＦＡＸ 所在地 名称 構成団体 代表者 役職名 氏名 電話 ＦＡＸ 所在地 名称 構成団体 代表者 役職名 氏名 電話 ＦＡＸ -7- 年 月 日現在
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