鹿児島市水道局業務委託入札等参加資格審査申請書 鹿児島市水道局が発注する南部幹線調査業務の委託契約にかかる入札 （見積り） に参加したいので、 関係書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実に相違ない ことを誓約します。 平成 年 月 日 鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者 水 道 局 長 松 山 芳 英 殿 郵 便 番 号 － 所 在 地 実 印 申 フ リ ガ ナ 商号又は名称 請 フ リ ガ ナ 代表者職氏名 者 電 話 番 号 ( ＦＡＸ番号 ( 郵 便 番 号 所 在 地 委 フ リ ガ ) ) － － － ナ 商号又は名称 任 フ リ ガ ナ 代表者職氏名 先 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 使用 印鑑届 ( ( ) ) － － 鹿児島市水道局の入札、見積、契約締結、代金 請求及び受領に際し使用する印鑑を右のとおり 届け出ます。 印影 ［鹿児島県市町村電子入札システムへの登録申請の有無 （ 有 ・ 無 ） （必ず記入すること。 ） ］ ※水道局記載欄(申請者は記入しないこと。) 受付印 審 査 本社所在地 受任者 市内営業所 １．市内 １．市内 １．有 ２．県内 ２．県内 ２．無 ３．県外 ３．県外 ISO9000 ・ ISO14000 ・ 障害者雇用状況報告書 記載事項変更届 ◎申請書等の記載内容に関する問い合わせ先 担当部署 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 ◎鹿児島市内設置の営業所等の所在地（委任の有無にかかわらず、鹿児島市内の営業所等を必ず記入してください。） 支店・支社 電 話 番 号 名 称 営業所 ＦＡＸ番号 〒 － 所 在 地 鹿児島市 -1- １ 競争入札参加希望業種 競争入札参加希望業種の営業年数について、記入して下さい(提出要領参照)。 希 望 業 務 希望業務の営業年数 南部幹線調査業務 ２ 業務委託等実績高 希望業種の実績高を記入し、２ヵ年の年間平均実績高を記入してください。 直前２年度分決算 直前１年度分決算 直前２カ年間の 参 加 希 望 業 種 年 月から 年 月から 年 月まで 年 月まで 年 間 平 均 実 績高 (千円) (千円) (千円) 南部幹線調査業務 ３ 営業年数 本 社 創 業 委任先営業所等の設立 市内営業所等の設立 営 業 年 数 明治・大正・昭和・平成 明治・大正・昭和・平成 明治・大正・昭和・平成 本 社 委 任 先 年 月 日 年 月 日 年 月 日 市内営業所 年 年 年 ①本社創業は、法人の場合は法人登記簿に記載された設立年月日、個人は営業を開始した年月日を 記入してください。 ②委任先、市内営業所等の設立は、その設立年月日を記入してください(本社又は委任先営業所等が 市内にある場合は記入の必要はありません。)。 ③営業年数は、設立年月日から平成２８年８月１日(以下この申請書及び関係書類において「基 準日」という。)までの経過年数を記入してください。 ４ 自己資本額 直前決算の利益処分後の額を記入してください。利益処分が確定していない場合は、処分案の金 額を記入してください。 【決算日： 】 区 払 ５ 込 分 資 本 金 額 額 千円 株 主 資 本 合 計 額 千円 評価・換算差額金等合計 千円 新 株 予 約 権 千円 純 資 産 合 計 千円 経営比率 直前 1 年の決算に基づき、小数点第 3 位を四捨五入し、小数点第 2 位までを記入してください。 流動比率 ① 流動資産 千円 ② 流動負債 千円 ③ 固定資産 千円 ④ 自己資本額 千円 ⑤ 経常利益 千円 ⑥ 総 千円 固定比率 総 資 本 経常利益率 資 本 ①流動資産・・・ 「貸借対照表」資産の部の流動資産合計 ②流動負債・・・ 「貸借対照表」負債の部の流動負債合計 -2- ×１００＝ ． ％ ×１００＝ ． ％ ×１００＝ ． ％ ③固定資産・・・ 「貸借対照表」資産の部の固定資産合計 ④自己資本額・・・上記４「純資産合計」の合計額 ⑤経常利益・・・ 「損益計算書」経常損利益の部の経常利益 ⑥総 資 本・・・ 「貸借対照表」純資産の部の負債・純資産合計 ６ 従業員調書 基準日現在の貴社の従業員の人数を記入してください。 区 全 分 常時雇用する従業員 技 術 事 務 その他(役員を除く) 役 員 臨時・ パート 合 計 社 委任先 鹿児島市内 営業所 ※・役員が技術又は事務を兼ねる場合は、役員を優先して記入してください。 ・本店又は委任先が鹿児島市内にある場合でも、鹿児島市内の従業員の人数は記入してください｡ ７ 業態に関すること （１）資本関係がある他の入札参加有資格業者 ア．親会社の関係にある他の入札参加有資格業者 商号又は名称 イ．子会社の関係にある他の入札参加有資格業者 商号又は名称 ウ．親会社が同じ子会社同士の関係にある他の入札参加有資格業者 商号又は名称 ※親会社、子会社は、会社法第２条第３号及び第４号に規定する会社とする。鹿児島市水道局業務委 託等入札参加有資格業者について記入してください。 （２）人的関係がある他の入札参加有資格業者 当社の役員等 役職 氏名 商号又は名称 人的関係先 役職 ※関係先において役員を兼任している場合は、その役職名を記入してください。監査役や執行役員等 は役員に該当しないので記入しないこと。 -3- ８ ９ ＩＳＯ認証の取得状況について ① ＩＳＯ９０００シリーズの取得 ( 取得している ・ 取得していない ) ② ＩＳＯ１４０００シリーズの取得 ( 取得している ・ 取得していない ) ※ ＩＳＯ認証を取得している場合、必ず登録認証の写しを提出してください。 次の項目について記入してください。 (１) 南部幹線調査業務 ・業務を行う際の次の機器の確保又は保有の可否 ( 可 ・ 否 ) ア テレビカメラ本体（口径２４００ｍｍまで対応） イ モニター・ビデオ ウ 有害ガス検知器（酸素、一酸化炭素、可燃性ガス及び硫化水素の濃度が測定可能なも の） エ 送風機 オ 発電機 ※ これらの機器を確保できる場合は、機械器具調書(様式２)に記入してください。 ・テレビカメラ車の確保又は保有の可否 ( 可 ・ 否 ) ※ 確保できる場合は、車両調書(様式３)に記入してください ・ 酸素欠乏症等防止規則第２７条に規定する酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習 を修了している者の現場作業への常駐の可否 ( 可 ・ 否 ) ※ 技術職員調書(様式４)及び技術職員経歴書(様式５)に記入してください。 ・公益社団法人日本下水道管路管理業協会九州支部への加盟 ( 可 ・ 否 ) ※ 加盟している場合は、加盟を証するものを提出してください。 -4-
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