第 36 回むさしの青空市
舞台出演申込書
平成２８年
月
日
団 体 名
代表者
住所
氏名
連絡責任者
ＴＥＬ
住所
氏名
ＴＥＬ
（ 平 日 日 中の連 絡先 ）
ＦＡＸ
E メール
団体の活動内容（どんなグループですか）
予定演目（具体的に）
※所要予定時間等も記入してください（おおむね１５～２０分以内）
（演目の調整等で、所要時間はご希望に添えない場合もあります）
参加人員
大人
名
青空市ポスター必要枚数
枚
子供
名
青空市チラシ必要枚数
枚
平成２８年７月１４日（木）までに、武蔵野市消費生活センターへご提出ください
提出先：武蔵野市消費生活センター（武蔵野市 市民部生活経済課消費生活係）
〒 180－ 0004
TEL
武 蔵 野 市 吉 祥 寺 本 町 1－ 10－ 7 武 蔵 野 商 工 会 館 ３ 階
0422－ 21－ 2972
FAX
0422－ 51－ 5535（ Fax で の 提 出 可 ）
メ ー ル で の 連 絡 を ご 希 望 の 場 合 は 、「 む さ し の 青 空 市 」 と 明 記 の う え
[email protected]
へご連絡ください