記入例 取手市職員及び取手市消防職員採用試験申込書 職 事務職 種 （ ふ りが な） 氏 とりで Ａ 職種符号 はなこ 性別 男 ・ 女 職種符号は採用試験 ※ 実施要項を参照して 受験番号 ください。 生 年 月 日 昭和 ・平成 ５年 ５月 １７ 日 生 取 手 花 子 名 (満２２歳) （ ふ りが な） いばらきけんとりでしてらだ ( 〒 ３０２– ００２１) 現住所 現住所が学校の寮などで， 電話番号 変更となる可能性がある場 ０９０ 合には，実家などを「連絡 （＊＊＊＊） ＊＊＊＊ 先」に記入してください。 電話番号 電話番号は日中の時間帯に 連絡可能な携帯電話番号な （ ） どを記入してください。 茨城県取手市寺田５１３９番地 （ ふ りが な） ( – ) 連絡先 写 真 写真の裏全面にのりをつけ てこの欄にはってください ・最近３ヶ月以内撮影 ・縦４cm、横３cm ・上半身、脱帽、正面向き ・本人と確認できるもの 学 校 最 終 学 校 名 学 歴 （ 義務教育除く） の そ の の 平成２４年４月から 前 普通科 平成２４年３月まで 年 年 年 注 意 年中退 月から 卒 業・ 修 了 この欄は個々の学歴について最終学校から記入してください。 平成 年 月まで ・修学区分は卒業・修了・卒業見込・ 年中退のいずれかを○で 囲んでください。 平成 年中退 卒 業・ 修 了 平成２１年４月から 前 前 修学区分 卒 業・ 修 了 平成２８年３月まで 卒業見込･ 取 手 高 校 そ 在 学 期 間 法学部・法律学科 取 手 大 学 そ 学部・学科名 年中退 月から 卒 業・ 修 了 月まで 年中退 ※印欄を除くすべての欄にもれなく記入してください。 ５ ６ ３ ４ 試験開始後３０分以上遅れた場合は失格とします。 受験票は必ず持参し、机の上に置いてください。 持参しなかった場合は受験できません。 試験場ではすべて係員の指示に従ってください。 机の上には、こちらから配布したもの、筆記用具及び時計以外のものを 置いてはいけません。なお、万年筆、ボールペン等及び計算機付時計は 使用できません。 また、試験場では携帯電話等の電源を切ってください。 車で来る方は取手市役所へ駐車してください。 消防職受験者は，平成 28 年 9 月 19 日（月）に，取手市消防本部において 体力試験を実施します。 （詳細は 18 日に案内します， ） １ ２ ○注 意 ○持参品 試験場 日 時 取手市立取手第二中学校 女 平成２８年９月１８日(日)午前９時００分開始 （受験者は午前 ８時３０分までに集合） 5 年 5 月 17 日生) ( 昭和 ・ 平成 取手 花 子 氏 名 とりで (ふりがな) 事務職 Ａ はなこ ※ 受験番号 職種符号 種 職種欄は 受験 する職種を記入 してください。 職 ○ 受 験 票 ※ 印欄を 除く すべての欄に もれなく記入し てください。 取手市職員採用試験 ○ 性別 <受験票記入上の注意> 受験票、ＨＢの鉛筆又はシャープペン、消しゴム、 鉛筆削り、上履き、下足入れ、昼食 切り取り線より下も，※印欄を除いて必ず記載してください。 （切り取らないでください。 ） この欄は資格や免許について記入 してください。 名 資 格 ・ 免 許 称 取得（見込）年月日 普通自動車第一種免許 平成２２年８月 取 得 取得見込 英検準１級 平成２４年２月 取 得 取得見込 ス ポ ー ツ 活 動 、 部 ・ サ ー ク ル 活 動 、 ○○ボランティアサークル所属 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 勤務先(部課までくわしく） 職務の内容 利根川商事株式会社 海外事業部 事業推進課 海外事業の 新規開拓 特 技 所 在 英会話（TOEIC スコア 780） 地 在職期間 東京都千代田区大手町○丁目○－○ 年 職 歴 ２８年 ４月から この欄は個々の職歴について記入してください。 ・勤務先については部課までくわしく記入して ください。 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 私は、地方公務員法第１６条の規定に該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 必ず自筆で署名し，押印してください 平成 ２８ 年 ７ 月 １０ 日 受験者氏名 （自署） 取 手 花 子 取 印 手
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