甲種防火管理新規講習受講申込書 相楽中部消防組合消防本部 消防長 村 講 習 日 秀 文 申込日 年 月 日 様 平成２８年８月１７日・１８日 量子科学技術研究開発機構 関西光科学研究所 多目的ホール 講習場所 ふりがな 氏 名 姓 名 受 生年月日 昭和 講 性 別 男 本 籍 申 年 月 日 女 都 道 府 県 現 住 所 込 者 平成 連 絡 先 勤 事業所名 務 所 在 地 先 職名(職務上の地位) 電話番号 （ ） 記入上の注意 受付印 受付番号 ・太線内のみ記入し、該当箇所を○で囲んでください。 ・黒色のボールペンを使用し、楷書で丁寧に記入してください。 相楽Ｈ２８－ （切り離さないでください） 甲種防火管理新規講習受講票 受講番号 講 習 日 相楽Ｈ２８－ 相楽中部消防組合消防本部 平成２８年８月１７日・１８日 量子科学技術研究開発機構 関西光科学研究所 多目的ホール 講習場所 ふりがな 写真貼付 (タテ) (ヨコ) ４cm × ３cm 上半身無帽 （全面のりづけ） １日目 氏 名 生年月日 姓 昭和 ２日目 名 平成 年 日 （注意事項） １ 受 講 確 認 月 受講当日は、この受講票と筆記用具を必ず持参し てください。 ２ 講習を途中で退席した場合は、欠席とします。 ３ 講習を欠席した場合には、修了証を交付しません。 ４ 必ず写真を貼付してください。
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