様式第１（第５条関係） 講 習 受 講 申 込 鹿児島市消防局長 殿 講習番号 種 修 了 証 番 号 書 申 込 日 ※修了証交付機関名 甲種再講習 防災再講習 防火・防災再講習 ※修 了 証 番 号 写真貼付 カナ 氏 か ご ※再講習の場合に記入してください。 し ま た （姓） 名 漢字 日 １ 甲種新規 乙種 防災新規 防火・防災新規 種別はいずれかを○で囲んでください。 （ヨコ）（タテ） 2.0 ㎝×2.5cm 上半身無帽 無背景 全面のりづけ 月 受講番号 ２８－３ 別 年 ろ う （名） 鹿児島 太郎 生 年 月 日 昭和５０年 １月 １日生 〒８９２－０８１６ 現 住 所 鹿児島市山下町１５番１号 電話番号 099（222）0970 職 名 鹿児島ビル管理組合 防火対象物名称 鹿児島第２ビル 事 業 所 名 居酒屋 さつま 〒８９２－０８１６ 所 在 地 鹿児島市山下町１５番１号 電話番号 099（222）0119 ※受付欄（記入しないで下さい。 ） 受 付 月 日 受 付 場 所 受 付 者 氏 名 平成２８年 ○月○○日受付 消防局予防課 ・ 中央消防署 ・ 西消防署 ・ 南消防署 消防 次郎 きりとり線 講習受講票（甲新・乙・防災新・防火災新・甲再・防災再・防火災再） 受講番号 講 習 日 氏 名 受 １ 平成２８年 ６月２０日～２１日 鹿児島 太郎 備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 １日目 講 記 録 ２日目
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