2 綜 説 わが国の新生児蘇生法 （NCPR） 講習会の展開 新潟大学地域医療教育センター魚沼基幹病院 地域周産期母子医療センター新生児科 和 田 雅 樹 新生児医療の現状 統計」によると近年は分娩の99.8％は医療機関で わが国の出生数は年々減少を続けており、1970 行われるようになっている。分娩施設の内訳では 年代の第２次ベビーブームに200万人／年台を記 病院と産科診療所がほぼ半数ずつとなっている 録したものの、近年は100万人／年をわずかに超 が、どの施設も医療スタッフの人員不足は深刻な える状態になっている。一方で新生児死亡率は 問題となっている。前述のように新生児仮死は日 1980年代に世界のトップグループに入り、その後 常的に起こりうることであるため、限られた人員 も低下し続けながら世界で最も低い状態を維持し の中で適切な新生児蘇生を行う必要があり、この ている（図１）。 ことがわが国の周産期医療の大きな課題として挙 しかし、出生は生命の危険にさらされる瞬間で げられていた４）-６）。 もあり、胎外環境に適応するためには迅速で適切 な対応が必要とされることは稀ではない。85％の 蘇生法の歴史 児は出生後10 ～ 30秒のうちに自発呼吸を開始す 現在の新生児蘇生を述べる前に、まず、蘇生法 るが、10％の児は皮膚乾燥と呼吸刺激を、３％の の歴史的な変遷について述べてみたい７）、８）。成人 児は陽圧換気を、２％の児は気管挿管による人工 の蘇生法としては、中世までは経験的・実験的な 呼吸を要するといわれている 。したがって、 ものが主体であり、温熱法やふいご法、燻蒸法な わが国で生まれる100万人の新生児のうち、約10 どが行われては廃れていった。溺水者に対しては 万人は呼吸循環の確立のために出生時に何らかの 樽の上に乗せて転がしたり、馬の背に腹臥位で乗 処置を要し、約５万人は積極的な蘇生なしには生 せて馬を走らせることや、逆さ吊り法などが行わ 存が危ぶまれることになる。 れた。これらは気道閉塞に伴う短時間の呼吸停止 一方、1950年代には分娩のほとんどが施設外分 にはある程度効果があった可能性があるものの、 娩（自宅分娩）であったが、その後の20年で施設 循環不全にまで進行したような状態に対する効果 分娩の割合が急速に増加し、 「母子保健の主なる は期待できなかったと思われる。1800年代に人工 わが国の新生児・乳児死亡率の推移 呼吸に関する検討が行われ始め、1860年頃から心 ‰ 25 １）-３） 新生児死亡率（全国） 新生児死亡率（新潟県） 乳児死亡率（全国） 20 15 10 乳児死亡率（新潟県） 年 新生児死亡率 人出生 乳児死亡率 人出生 マッサージが、1900年代になると口対口人工呼吸 が行われるようになった。1960年は蘇生法の転換 点になった年であり、人工呼吸と循環確保、さら に電気的除細動が統合されるかたちで現代の心肺 蘇生の基礎ができあがった９）。 一方、新生児蘇生法は成人のものを応用する形 5 で行われてきたが、対象が未熟で小さいこと、蘇 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2013 面がより強く残っていた。文献的にははっきりと 図１ わが国の新生児・乳児死亡率の推移 新潟県医師会報 Ｈ28.６ № 795 生の現場が密室であることなどから、伝承的な側 した記載がみつかりにくいが、TV ドラマや映画 3 で表現されているような、出生時に呼吸をしない 児を逆さにして叩くという方法も、1960年頃まで はそう珍しいものではなかったと思われる。 現代の新生児蘇生法は Apgar スコア（ApS） を抜きには語ることができない。Virginia Apgar は出生直後の新生児の健康状態の評価法として ApS を考案した10）、11）。ApS は出生後１分と５分 PICO+(CoSTR) JRC Guideline NCPR NCPR program の時点での呼吸、心拍、筋緊張、反射、皮膚色を ２点満点で判定（計10点満点）し、その合計点に よって児の状態を評価するものである。ApS ７ 点以上が正常で、それ未満が仮死とされる。この 方法は理学的所見で判定でき、比較的簡易である 図２ ILCOR の CoSTR とガイドライン、教育プログラムの関係 ことから世界標準の方法として急速に受け入れら 新生児領域に関しては、アメリカ小児科学会 れていった。 （Steering Committee of the American 1980年代は ApS の点数によって蘇生手技を選 Academy of Pediatrics: AAP）が AHA と協力し、 択していくことが検討され、多くのテキストやマ 1987年から周産期医療従事者を対象とした標準的 ニュアルで採用されていくこととなる 。一例 な 新 生 児 心 肺 蘇 生 法 の 講 習 会（Neonatal を示すと出生後１分の ApS ７～ 10点では口咽頭 Resuscitation Program: NRP）を開始した。米国 吸引と体温保持を、４～６点では酸素投与と皮膚 では既に200万人以上のプロバイダーと25,000人 刺激（呼吸刺激）を、０～３点では気管挿管と心 以上のインストラクターが認定され、短期間のう マッサージを行う ちに世界的な事業として展開している14）、21）。 12）、13） 12） といったように、ApS は新 生児の状態評価とそれに対する蘇生法の適応を判 断するものとなっていった。ApS という共通の わが国の新生児蘇生法講習会の流れ 尺度を用いることで、蘇生の適応と重症度に応じ わが国においては NRP のインストラクター資 た処置、そしてその効果が客観的に検討されるよ 格を取得した者が中心となって、2004年から大阪 うになり、新生児蘇生法やその教育法が飛躍的に 市医師会や長野県立こども病院で独自の新生児蘇 進歩することとなった。 生法講習会が開催され始めた。世界的な流れとわ が国での個々の取り組みをふまえ、2004年度から 世界の新生児蘇生法講習会の流れ 厚生労働省児童家庭局研究「アウトカムを指標と 成人における心肺蘇生法はアメリカ心臓学会 しベンチマーク手法を用いた質の高いケアを提供 （American Heart Association: AHA）が1974年 する『周産期母子医療センターネットワーク』の に標準的蘇生法を発表し、６年毎に改訂を重ねて 構築に関する研究」 （主任研究者：藤村正哲）班 いった。1989年にはヨーロッパ蘇生協会が発足し、 のなかの分担研究として、 「小児科医・産科医・ さらなる蘇生法の標準化を目指して、1992年に国際 助産師・看護師向けの新生児心肺蘇生法の研修プ 蘇生連絡協議会（International Liaison Committee ログラムの作成と研修システムの構築とその効果 on Resuscitation: ILCOR）が設立された 。ILCOR に関する研究」 （分担研究者：田村正徳）が開始 で は 基 本 的 な 蘇 生 法 の 考 え 方 を Consensus on され、講義と実技実習、シナリオ演習からなる蘇 Science and Treatment Recommendations 生法講習会が開催されるようになった。この研究 （CoSTR、2005以前は Consensus） として発表 成果をもとにして、2007年７月から日本周産期・ し、５年毎の改訂を行っている。この CoSTR に 新生児医学会新生児蘇生法委員会（新生児蘇生法 基づいて地域別のガイドライン 普及事業）の公認講習会として、 NCPR（Neonatal 14） 15） -18） が作成され、 19）-21） さらに各国の言語で蘇生法制度、テキスト 作られるようになっている（図２） 。 が 22） -24） Cardio-Pulmonary Resuscitation）講習会制度が 開 始 さ れ た14）、22）-24）。NCPR は ILCOR の CoSTR 新潟県医師会報 Ｈ28.６ № 795 4 に準じながら、わが国の医療制度・体制に適合す るように改訂されたものである。 NCPR 講習会 NCPR 講習会の公認コースとしては、高度な蘇 生法を習得するための専門コース（A コース） と基本的な蘇生法を習得する一般コース（B コー ス）（図３、４）、さらにインストラクターを養成 するためのインストラクター養成コース（I コー ス）（図５）がある。講習会では講義と実技実習、 そして蘇生シミュレーションが行われ、一定の基 1&35講習会のコース インストラクター養成コース ,コース）時間 新生児蘇生法「専門」コース $コース）時間 対象： 周産期医療機関の医師（各種専門医など） 専門性の高い看護師・助産師など 内容： 気管挿管や薬物投与を含む高度な新生児蘇生 新生児蘇生法「一次」コース 対象： 一般の医師・看護師・助産師 卒後初期研修プログラム 医学生、看護・助産学生、救急救命士など 気管挿管を除く、基本的な新生児蘇生 内容： 図３ 基本となる NCPR 講習会の種類 1&35 $%コースの概要 準に達したかどうかの評価を受けて合否が判定さ れる。NCPR 事業開始当初は前述の３つのコース のみであったが、認定者のその後の自己学習や継 続学習支援を目的に新たなコースやサービスが追 加されていった。2016年現在においては、知識支 援のためのインターネットを利用した e- ラーニ ングシステム、蘇生手技のトレーニングのための スキルアップコース（S コース） 、インストラク ターのスキルアップのためのフォローアップコー ス（F コース）が用意されている24） （図６、７） 。 さらに、学会直轄で行われる I、F コースの開催 や学習支援の中心的役割を担うために NCPR ト レーニングサイトが全国21か所に配置されたが、 挨拶 $コース：時間 %コース：時間 プレテスト 講義 1&35で推奨する蘇生法 プレテストの解説 シナリオ演習のデモ 基本手技演習 実技演習 シナリオ演習 ポストテスト 総括 図４ NCPR A 、B コースの概要 インストラクター養成コース （,コース）の概要 挨拶 講義・演習 新潟大学地域医療教育センター魚沼基幹病院もそ 望ましい1&35のインストラクター 演習の進め方 の一つとして活動を行っている。 2015年12月末の時点で A、B コース合わせて約 7,000回の講習会が開催され、のべ９万人が講習 基本手技指導の演習 習会が開催されている。 それぞれのコースの受講、 開催方法は新生児蘇生法普及事業ホームページ （http://www.ncpr.jp/） に詳細に記載されている。 NCPR2015の概要 振り返り 講義・演習 望ましい1&35のインストラクター 演習の進め方 会を受講した。I コースを修了したインストラク ターは現在約3,000人となり、年間300回前後の講 %コース）時間 シナリオ演習 振り返り 講義・演習 アルゴリズムのポイント 講習会開催方法 総括 申請書記載 図５ インストラクター養成コース（I コース）の概要 1&35講習会と継続学習支援体制 NCPR ではアルゴリズム（図８）22）-24）に則って プロバイダーコース インストラクターコース 蘇生の適応を判断し、蘇生を進めていく。アルゴ 蘇生法講習会 $ % インストラクター 養成講習会 , リズムは評価と処置を約30秒毎に繰り返し行って いくように設計されており、以下に最新版である NCPR2015 20）、24） の主に正期産児に近い児に対す る蘇生法の概要を示す。 出生直後の新生児の蘇生適応は①早産児、②無 呼吸、③筋緊張低下の３項目で判定する。いずれ 新潟県医師会報 Ｈ28.６ № 795 Hラーニング スキルアップ（6） フォローアップ ) アップデート改訂時 図６ NCPR 講習会と継続学習支援体制 5 図７ NCPR 講習会の展開のイメージ か一つでも当てはまった場合は蘇生のステップに （Continuous positive air way pressure: CPAP） 入り、初期処置を行う。蘇生の初期処置としては、 や酸素投与を行うとともに、その後も継続的に観 児を開放式保育器に収容し、羊水を拭いて体温を 察を行っていく（呼吸の安定化の流れ） 。一方、 保つ。蘇生から新生児室入室まで常に体温維持に 初期処置を行っても無呼吸や除脈（100 ／分未満） 留意し、体温を36.5 ～ 37.5℃に保つようにする。 の場合には、児は二次性無呼吸となっている可能 さらに、気道開通の体位を取り、必要に応じて気 性が高く、60秒以内に人工呼吸を開始するように 道吸引や呼吸刺激を行う。初期処置に対する反応 努める（救命の流れ） 。 で児の重症度の大まかな評価が可能である。初期 新生児蘇生において最も重要なことは有効な換 処置によって呼吸が開始し、心拍も回復（100 ／ 気を確立させることであり、そのために人工呼吸 分以上）した児は、その後、呼吸のさらなる安定 は非常に重要な手技となっている（図９） 。在胎 化 の た め に、 適 応 に 応 じ て 持 続 的 気 道 陽 圧 35週以上の児は空気で、35週未満の児では30％以 新潟県医師会報 Ｈ28.６ № 795 6 出生時仮死を主因とする早期新生児死亡率の推移 出生時仮死による死亡 （出生対） 初期処置 酸素投与 蘇生後処置 人工呼吸 &RQVHQVXV発表 1&35ガイドライン作成 薬物投与 胸骨圧迫 1&35講習会開始 体温維持 図８ NCPR2015アルゴリズム図 ＜1&35の展開のイメージ＞ 職場（スタッフ） • 蘇生に自信がない… • 赤ちゃんを助けたい… 職場での実践 • 分娩立会での実践 • 院内講習会、勉強会 • 継続学習 $%コース受講・認定 • アルゴリズムの理解 • 基本手技の習得 • 継続学習への意欲 継続学習の強化 • Hラーニング • 6コース • アップデートコース 院内・地域での蘇生の質向上 新生児の予後改善！ 図９ NCPR の展開のイメージ 図10 出生時仮死を主因とする早期新生児死亡率の推移（出生1,000対） 1998 ～ 2011年 人口動態統計より 合併が疑われる場合には、蘇生後に低体温療法の 導入も検討される。 このように NCPR においては、蘇生適応の判 定に ApS は用いず、蘇生法のアルゴリズムに則っ て出生直後から処置を開始する。つまり、現代に おいては ApS は蘇生の適応としてではなく、蘇 生に対する児の状態評価の目的で使用される。 NCPR 講習会の展開による成果 わが国の人口動態統計によると出生時仮死を主 下の低濃度酸素を用いて人工呼吸を開始する。過 因とする早期新生児（生後１週未満）死亡率は 剰な酸素投与は細胞傷害の危険性もあるため、酸 1998年 か ら2006年 の ８ 年 間 に わ た り0.10か ら 素飽和度モニタで酸素化を評価しながら適切な酸 0.11‰の間で推移していた。2007年の NCPR 開始 素投与を行うようにする。人工呼吸の回数は40 後、その死亡率は0.08‰以下に減少し、若干の変 ～ 60回／分、20cmH2O 前後で胸が挙がる換気圧 動はあるものの、その後も低下傾向を示している を目安とする。バッグ・マスクの人工呼吸が有効 （図10）14）。 でない、もしくは長時間続く場合は、気管挿管に また、NCPR 講習会以前には新生児用の蘇生機 よる人工呼吸も検討される。 器が標準化されていなかった４）－６）。NCPR 講習会 有効な人工呼吸を30秒行っても心拍数が60回／ 開始後の2010年の調査25）-27）によると、NCPR で標 分未満の場合には、人工呼吸と胸骨圧迫を連動し 準的な蘇生機器が推奨されたことから、分娩施設 て開始する。胸骨圧迫は胸骨の下１／３の部位を、 における保温設備や自己膨張式バッグの普及率は 胸郭前後径の１／３程度が凹む強さで圧迫する。 有意に上昇していた。70％以上の施設で NCPR 両母指法（推奨）と二本指法があり、胸骨圧迫３ を新生児蘇生法のマニュアルとして使用し、分娩 回と人工呼吸１回を１サイクルとし、１サイクル 施設の80％以上に NCPR 講習会受講者がいる体 を２秒間で行う。胸骨圧迫の際は低酸素血症の状 制になっている。一方で新生児用の酸素飽和度モ 態と考え、酸素濃度を上げるようにする。胸骨圧 ニタ、酸素・空気ブレンダー、CPAP 用機器に関 迫と人工呼吸の連動を30秒行っても重度の徐脈が してはまだ十分に普及しているとはいえず、今後 回復しない場合は薬物投与を行う。第一選択はア の課題といえよう。 ドレナリンの急速静注で、その反応によっては循 「すべての分娩に適切な新生児蘇生法を習得し 環血液を増やす目的で生理食塩水を緩徐に投与す た医療スタッフが新生児担当者として立ち会うこ る。さらに、中等度以上の低酸素性虚血性脳症の とができる体制を確立すること」を目的に NCPR 新潟県医師会報 Ｈ28.６ № 795 7 講習会は展開されており、わが国の新生児蘇生体 門施設における新生児蘇生法の現状．日本周 制はこの10年で大きく変化してきた。仮死となっ 産期・新生児医学会雑誌 2010 ; 46 : 788-794. た新生児の生命、神経学的予後を少しでも改善し ５） 和田雅樹，田村正徳： 日本版新生児蘇生法 ていけるよう、今後も更に進歩、発展に努めて行 （NCPR）講習会展開前の我が国の開業助産 かねばならない。 師施設における新生児蘇生法の現状．日本周 産期・新生児医学会雑誌 2010 ; 46 : 802-807. 謝辞 和田雅樹： 我が国の分娩取り扱い施設にお ６） NCPR は日本周産期・新生児学会、日本産婦人 ける新生児心肺蘇生対策の現状 新生児心肺 科医会、日本産科婦人科学会、日本小児科学会、 蘇生法． 周産期医学 2007 ; 37 : 171-176. 日本助産師学会、日本母性衛生学会などの学会、 ７） 和田雅樹： 新生児蘇生法（NCPR）の歴史． 団 体 の ご 支 援 と、 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 「Consensus2010に基づく新しい日本版新生児蘇 生法ガイドラインの確立・普及とその効果の評価 産科と麻酔 2015 ; 97 : 10-15. 和田雅樹： 日本版新生児蘇生法の展開とそ ８） の効果． 新潟医学会誌 2016 ; 130 : in press. に 関 す る 研 究（ 分 担 研 究 者 田 村 正 徳 ） 」 、 Kouwenhoven WB, Jude JR, Knicker bocker ９） 「Consensus2010に基づく新しい日本版新生児蘇 GG : Closed-chest cardiac massage. JAMA 生法ガイドラインの確立・普及とその効果の評価 1960 ; 173 : 1064-1067. に関する研究」等、 多くの皆さまのお力添えによっ Apgar V : A proposal for new method of 10） て運営されている。何より講習会を受講し、実際 evaluation of the newborn infant. Curr Res の臨床現場でその実践にあたっている周産期医療 Anesth Analg 1953 ; 32 : 260-267. 関係者のご支援の賜物であり、受講生の皆様に深 11） Apgar V. Holaday DA, James LS, et al : く感謝いたします。 Evaluation of the newborn infant. Second また、本稿の内容の一部は JSPS 科研費25460613、 report. J Am Med Assoc 1958 ; 168 : 1985- 16K09166の助成を受けたものです。 1988. 坂元正一，水野正彦（監訳） ： 新生児の蘇生． 12） 文献 臨床周産期医学 II，同文書院，東京，1986； Ersdal HL, Mduma E, Svensen E, et al : １） 889-899. Early intubation of basic resuscitation interventions including face mask 竹内徹 13） （監訳） ： 新生児の蘇生．臨床新生児学， 永井書店，大阪，1988 ; 231-248. ventilation may reduce birth asphyxia 和田雅樹，田村正徳： 新生児蘇生法普及事業 14） related mortality in low-income countries : a NCPR. 日 本 周 産 期・ 新 生 児 医 学 会 雑 誌； prospective descriptive observational study. 2014 ; 50 ; 212-226. Resuscitation 2012 ; 83 : 869-873. The American Heart Association in 15） ２） Perlman JM, Risser P : Cardiopulmonary Collaboration with the International Liaison resuscitation in the delivery room : Committee on Resuscitation : Part 11. associated clinical events. Arch Pediatr Neonatal resuscitation. Guidelines 2000 for Adolesc Med 1995 ; 149 : 20-25. cardiopulmonary resuscitation and Barder CA, Wyckoff MH : Use and efficacy ３） of endotracheal versus intravenous emergency cardiovascular care. Circulation 2000 ; 102（suppl）: 1343-1357. epinephrine during neonatal 2005 International Liaison Committee on 16） cardiopulmonary resuscitation in the Resuscitation, American Heart Association, delivery room. Pediatrics 2006 ; 118 : 20-25. and European Council. 2005 American 和田雅樹，田村正徳： 日本版新生児蘇生法 ４） Heart Association Guidelines for （NCPR）講習会展開前の我が国の周産期専 cardiopulmonary Resuscitation and 新潟県医師会報 Ｈ28.６ № 795 8 Emergency Cardiovascular Care : Part 7. に基づく日本版新生児心肺蘇生法ガイドライ Neonatal Resuscitation. Circulation 2005 ; ン（NCPR ガイドライン2010） ． 日本小児科 112（suppl） : III-91-99. 学会雑誌 2011 ; 115 : 903-909. 17）Jeffrey MP, Jonathan W, John K, et al : Part 田村正徳（監修） 22） ： 日本版救急蘇生ガイドラ 11 : Neonatal Resuscitation : 2010 インに基づく新生児蘇生法テキスト． メジ International カルビュー社，東京，2007. Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and 田村正徳（監修） 23） ： 日本版救急蘇生ガイドラ Emergency Cardiovascular Care Science イン2010に基づく新生児蘇生法テキスト． With Treatment Recommendations. 改訂第２版，メジカルビュー社，東京，2011. Circulation 2010 ; 122 : S516-538. 24） ：日本版救急蘇生ガイドラ 細野茂春（監修） 18）Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al : Part 7 : Neonatal Resuscitation : 2015 International Consensus イン2015に基づく新生児蘇生法テキスト．改 訂第３版，メジカルビュー社，東京，2016. on 25） 國方徹也，山名啓司，川崎秀徳，他： 我が国 Cardiopulmonary Resuscitation and の新生児蘇生体制の現状と課題の分析‐第一 Emergency Cardiovascular Care Science 報，日本周産期・新生児医学会周産期（新生 With Treatment Recommendations. 児）研修施設‐．日本周産期・新生児医学会 Circulation 2015 ; 132 : S204-241. 雑誌 2011 ; 47 : 595-600. 19）田村正徳，和田雅樹： 第４章 新生児の蘇生 26） 國方徹也，本島由紀子，山名啓司，他： 我が NCPR．日本蘇生協議会・日本救急医療財団， 国の新生児蘇生体制の現状と課題の分析‐第 JRC 蘇生ガイドライン2010, へるす出版，東 二報，開業助産施設‐．日本周産期・新生児 京，2011 : 205-225. 医学会雑誌 2011 ; 47 : 894-899. 20）田村正徳，細野茂春： 第４章 新生児の蘇生 國方徹也，本島由紀子，山名啓司，他： 我が 27） NCPR．日本蘇生協議会・日本救急医療財団， 国の新生児蘇生体制の現状と課題の分析‐第 JRC 蘇生ガイドライン2015, 医学出版，東京， 三報，産科分娩施設‐．日本周産期・新生児 2016 : 244-289. 医学会雑誌 2011 ; 4 : 922-927. 21）田村正徳，和田雅樹，草川功： 2010CoSTR 新潟県医師会報 Ｈ28.６ № 795
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