災 害 事 由 届 書 平成２８年 月 日 南阿蘇村長 様 住 所 南阿蘇村大字 氏 名 印 南阿蘇村災害見舞金等支給条例施行規則第4条の規定により、次のとおり災害事由を届け 出ます。 世 帯 住 所 南阿蘇村大字 氏 名 主 氏 名 続 柄 性 別 年 月 日 生 家 族 構 成 災害発生日時 平成２８年４月 災害の場所 日 午前 時 分 南阿蘇村大字 災 害 の 種 類 暴風 豪雨 豪雪 洪水 地震 その他異常な自然現象 火災 添 付 書 類 り災証明書 備 考 通 医師の診断書 通 人的被害（負傷） １年以上の医師の治療を要する場合 ６箇月以上の医師の治療を要する場合 ３箇月以上の医師の治療を要する場合 １箇月以上の医師の治療を要する場合 ２０万円 １５万円 １０万円 ５万円 家屋の損壊 １５万円 １２万円 ８万円 全壊 大規模半壊 半壊 南阿蘇村が災害見舞金の支給に係る調査を行なうため、支給者確定のために必要な範囲で、住民基本台 帳・健康保険・関係機関に係る情報を閲覧、公用請求することに同意します。 平成 年 月 日 （自筆署名）
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