受験資格申告書記入例・記入要領 受験資格申告書 ふ り が な ひょうご はなこ 氏 名 兵庫 花子 生年月日 昭和・平成 ○ 年 □ 情報処理 試 験 区 分 □ 武道Ａ（□柔道 □剣道） ○ 月 ○ 日生（ ○ 歳) □ 武道Ｂ（□柔道 □剣道） ※ 次のいずれかに該当する必要があります。 □ 情報処理技術者試験の基本情報技術者以上の資格を有している。 資 資 情報処理 格 格 種 別 取 基本情報技術者試験 ネットワークスペシャリスト試験 得 年 月 日 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 □ 情報処理に関する業務に従事した経歴を２年以上有している。 勤 務 先 従 事 期 間 山陽情報サービス㈱ 経 主 な 業 務 内 容 ○ 年 ○ 月 ソフトウェアの開発 歴 年 月 年 月 年 月 ※ 次のいずれにも該当する必要があります。 □ 柔道又は剣道の段位が二段以上である。 取 段 位 柔 道 剣 道 得 段 位 三 取 段 平成 段 平成 得 年 月 日 ○ 年 ○ 月 ○ 日 年 月 日 成 績 階 級 □ 競技会において優秀な成績（※具体例参照）を収めている。 開 催 年 月 平成 武道Ａ ○ 年 ○ 月 武道Ｂ 平成 績 技 会 自 身 の 勝 敗 平成 ○ 年 ○ 月 0 勝 1 負 0 分 出場 70 kg 級 3 勝 1 負 0 分 ３位 kg 級 5 勝 1 負 0 分 優勝 63 kg 級 □ 個人戦 □ 団体戦 関西学生柔道優勝大会 ○ 年 ○ 月 実 競 全日本学生柔道 体重別選手権大会 □ 個人戦 □ 団体戦 全国高校総合体躯大会 柔道競技兵庫県予選会 □ 個人戦 □ 団体戦 平成 年 月 □ 個人戦 □ 団体戦 年 月 □ 個人戦 □ 団体戦 勝 負 分 kg 級 勝 負 分 kg 級 平成 この受験資格申告書の記載事項に相違ありません。 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 兵庫 花子 氏名 （必ず自署してください。） 【記入上の注意事項】 １ 受験資格申告書は、特別区分（情報処理、武道Ａ、武道Ｂ）の方のみ提出してください。 ２ 記入事項に不正があると、採用される資格を失います。 ３ 資格要件は、受験申込時点で取得しているものに限ります。 ４ 記入は全て黒色のボールペン又は万年筆を用い、楷書で丁寧に記入してください。 該当する箇所については、チェックボックスにレ点を記入してください。 ５ 受験資格申告書（15頁）は冊子から切り離し、受験申込書に添えて提出してください。 兵庫県警察ウェブサイトからダウンロードすることもできます。 ６ 資格要件の具体例は、受験資格申告書の裏面（16頁）を参考にしてください。 受験資格申告書 ふ り が な □ 情報処理 氏 名 生年月日 試 験 区 分 □ 武道Ａ（□柔道 □剣道） 昭和・平成 年 月 日生 （ 歳) □ 武道Ｂ（□柔道 □剣道） ※ 次のいずれかに該当する必要があります。 □ 情報処理技術者試験の基本情報技術者以上の資格を有している。 資 資 情報処理 種 別 取 格 得 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 □ 情報処理に関する業務に従事した経歴を２年以上有している。 勤 経 切 り 取 り 線 格 務 先 従 事 期 間 歴 主 年 月 年 月 年 月 年 月 な 業 務 内 容 ※ 次のいずれにも該当する必要があります。 □ 柔道又は剣道の段位が二段以上である。 取 段 位 得 段 位 取 得 年 月 日 柔 道 段 平成 年 月 日 剣 道 段 平成 年 月 日 成 績 階 級 □ 競技会において優秀な成績（※具体例参照）を収めている。 開 催 年 月 競 技 会 自 身 の 勝 敗 平成 武道Ａ 武道Ｂ 年 月 年 月 □ 個人戦 □ 団体戦 年 月 □ 個人戦 □ 団体戦 年 月 □ 個人戦 □ 団体戦 年 月 □ 個人戦 □ 団体戦 □ 個人戦 □ 団体戦 勝 負 分 kg 級 勝 負 分 kg 級 勝 負 分 kg 級 勝 負 分 kg 級 勝 負 分 kg 級 平成 実 績 平成 平成 平成 この受験資格申告書の記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 （必ず自署してください。）
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