受験資格申告書 ふ り が な □ 情報処理 □ 心理相談 氏 名 試 験 区 分 □ 武道Ａ（□柔道 □剣道） 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 （ 歳) □ 武道Ｂ（□柔道 □剣道） ※ 次のいずれかに該当する必要があります。 □ 情報処理技術者試験の基本情報技術者以上の資格を有している。 資 資 情報処理 格 種 別 取 格 得 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 □ 情報処理に関する業務に従事した経歴を２年以上有している。 勤 経 務 先 従 事 期 間 歴 主 年 月 年 月 年 月 な 業 務 内 容 ※ 次に該当する必要があります。 □ ４年制大学において心理学（これに相当する課程を含む)を専攻し、卒業した又は平成29年 ３月までに卒業見込みである。 大 学 ・ 大 学 院 学 部 ・ 専攻 課程 在 心理相談 学 期 間 平成 年 月 入学 学 歴 平成 年 月 卒業・卒見 平成 年 月 入学 平成 年 月 卒業・卒見 ※ 次のいずれにも該当する必要があります。 □ 柔道又は剣道の段位が二段以上である。 取 段 武道Ａ 位 得 段 位 取 得 年 月 日 柔 道 段 平成 年 月 日 剣 道 段 平成 年 月 日 成 績 階 級 □ 競技会において優秀な成績（※具体例参照）を収めている。 開 催 年 月 武道Ｂ 競 技 会 自 身 の 勝 敗 平成 実 績 年 月 年 月 □ 個人戦 □ 団体戦 年 月 □ 個人戦 □ 団体戦 □ 個人戦 □ 団体戦 勝 負 分 kg 級 勝 負 分 kg 級 勝 負 分 kg 級 平成 平成 この受験資格申告書の記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 （必ず自署してください。）
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