（別紙） 平成 公益財団法人福岡県中小企業振興センター 年 月 日 御中 （ふくおか６次産業化・農商工連携サポートセンター） 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 ふくおか６次産業化プランナー登録申請書の提出について ６次産業化プランナーとして登録したいので、別添のとおり申請書を提出します。 （別紙） ふくおか６次産業化プランナー登録申請書 写真 お名前（ふりがな）： 本人の顔が分かる写真であれ ば、どのようなものでも構い ません。 所属： 役職： 生年： 年 月 日（ 歳） 出身地： ＜連絡先＞ 所在地： 〒 TEL： FAX： e-mail： HPア ド レ ス ： 主な資格（学位を除く） 履歴事項 （始 期） （終 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 職 業 区 分 期） （ ） 民 間 ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ・ ｼﾝｸﾀﾝｸ （ ）農業・食品企業 （ （役 （ 職） ）公的支援機関 ( ）ジャーナリスト ）流通・小売・外食 （ ）広告・デザイン （ ）金融 （ ）弁理士 （ ）大学・研究機関 （ ）その他【 】 上 記 の 分 野 の う ち 、 ご 自 身 の 職 業 区 分 に 該 当 す る 箇 所 1つ に （ ● ） と ご 記 入 ください。「その他」の場合は職業をご記入ください 。 （別紙） 分 ① 学 識 要 件 野 左の分野に関する（高度な専門 的 )知 見 を 有 す る 根 拠 要件① ア）農林水産物を活用した商品開発 右の全分野 について一 定の知見を 有 し 、そ の う ち１以上の イ）農林水産物（加工品）の流通・マ ーケティング ウ）食品衛生法等 エ）福岡県内の農林水産物の生産実態 分野につい て高度な専 門的知見を オ）農政、各種法令、制度 カ）経営管理 有している。 要件② ア）農林水産物を活用した商品開発 右 の (ｱ)～ (ｳ)に つ い て、一定の 知見を有し イ）農林水産物（加工品）の流通・マ ーケティング ウ）食品衛生法等 、 輸 出 、 IT 下記のうち高度な専門的知見を有して 、観光、異 いる分野に番号を〇で囲んでください。 業種連携等 １ 輸出 のいずれか ２ IT について高 ３ 観光、 度な専門的 ４ 異業種連携 知見を有し ５ その他 ている。 要件①又は要件②のいずれかの欄にご記入ください。 専門分野 ご 自 身 の 専 門 分 野 の PR ポ イ ン ト を ご 記 入 く だ さ い 。 対応可能なコ ーディネート 業務 実際に依頼があった場合、現地に入り（あるいは密接に連絡を取 り合い）、活動することが可能なコーディネート業務を具体的に ご記入下さい。 （別紙） ② 6次 産 業 化 に 関 実 施 時 期 経 験 要 件 する活動実績 業務名・概要 自ら担った役割 (業 務 、 実 施 時 期、活動概要) ５件程度 コ ー デ ィ ネ ー ト や 地 域 戦 略 構 想 書 の 作 成 等 、地 域 に お け る 業 務 活 動 の 実 績 を ご記入ください。直近５年間で、５件程度ご記入ください。 ６次産業化に 関する主な著 書・執 筆 物・メ ディア出演等 ５件程度 著 書 や 雑 誌 等 の 執 筆 物 が あ り ま し た ら 著 作 名 、出 版 社 名 、発 行 年 等 を 具 体 的 に ご 記 入 く だ さ い 。ま た 、メ デ ィ ア 出 演 等 が ご ざ い ま し た ら こ の 欄 に ご 記 入 ください。直近５年間で、５件程度ご記入ください。 国や地方公共 就任期間 委員会名 役割 団体の委員等 の実績 就任期間、委員会名、役割をご記入ください。概要説明は必要ありません。 直近５年間で、５件程度ご記入ください。 ６次産業化に 研修名称 内容 関する研修受 講 歴 (受 講 見 込 み も 含 む 。) ５件程度 ６次産業化に関する研修の受講歴や受講見込みの研修をご記入ください。 直近５年間で、５件程度ご記入ください。 （別紙） ③ 連携可能な人 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 能 力 要 件 物、機関など ６次産業化プランナーとして活動する際に連携可能な人物及び機関や自ら が持つネットワークをご記入ください。 ６次産業化に 対する想い (メ ッ セ ー ジ ) 自 由 に メ ッ セ ー ジ を 400～ 600字 程 度 で ご 記 入 く だ さ い 。
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