（別紙） 茨城６次産業 化プランナー 申請書 【写真】 （ふりがな） 本人の顔が分かる写真で お 名 前： あ れ ば 、ど の よ う な も の で 所 属： も結構です。 役 職： 生年月日： Ｓ・Ｈ 年 月 日 男・女 出 身 地： ＜連絡先＞ 所在地： 〒 T E L： F A X： e-mail： HP ア ド レ ス ： 主 な 資 格（学位を除く） 履 歴 事 項 （始 期） （終 期） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 要 ① (1) 知 見 ( 知 識 )の 要 件 （役 件 ア）県域内の農林水産物の生産実態 イ）農林水産物の加工 ウ ） 農 林 水 産 物 (加 工 品 )の 流 通 エ ） 農 林 水 産 物 (加 工 品 )の ﾏｰｹﾃｨﾝｸﾞ オ）農政、食品安全等に関する法令、 制度 カ）経営管理 職） 有する根拠 (2) 専 門 の 要 ア ） 輸 出 件 イ）ＩＴ ウ）観光 エ）異業種連携 オ）再生エネルギー 上記の分野について一定の知見を有している根拠をご記入ください。 ② 専門分野 ①の分野におけるご自身の専門分野をご記入ください。 ③ 活動実績 実施時期 業務名・概要 自ら担った役割 (業 務 、 実 施 時 期 、活 動 概 要) ５件程度 コーディネートや地域戦略構想書の作成等、地域における業務活動の実 績 を ご 記 入 く だ さ い 。多 く の ご 実 績 が あ る 方 は 代 表 的 な も の を ５ 件 程 度 、 ご記入ください。（直近５年間） ④ ６次産業化 に関する主 な著書・執 筆物・メデ ィア出演等 ５件程度 著書や雑誌等の執筆物がありましたら、著書名（執筆タイトル）や出版 社名（雑誌等の媒体名）、発行年等を具体的にご記入ください。また、 メディア出演等がございましたらこの欄にご記入ください。 多くのご実績がある方は代表的なものを５件程度、ご記入ください。 （直近５年間） ⑤ 国や地方公 就任期間 委員会名 役 割 共団体の委 員等の実績 ５件程度 就任期間、委員会名、役割をご記入ください。特に概要説明は必要あり ません。 多くのご実績がある方は代表的なものを５件程度、ご記入ください。 （直近５年間） ６次産業化 研修名称 内 容 に関する研 修 受 講 歴 ( 受 講 見 込 みも含む。) ５件程度 ６次産業化に関する研修の受講歴や受講見込みの研修をご記入くださ い。（６次産業化人材育成研修会事業など) 多くのご実績がある方は代表的なものを５件程度、ご記入ください。 （直近５年間） ⑦ 連携可能な 人 物 、機 関 な ど 茨城６次産業化プランナーとして活動する際に連携可能な人物及び機関 や自らが持つネットワークをご記入ください。 ⑧ ６次産業化 に対する想 い ( メ ッ セ ージ) 自 由 に メ ッ セ ー ジ を 400～ 600 字 程 度 で ご 記 入 く だ さ い 。
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