平成 東 邦 大 学 学 長 山 﨑 年 月 日 作成日を記入してください。 純 一 殿 研究分担者所属機関の長 所属機関・職名 氏 名 振 込 印 依 頼 書 貴研究機関の代表者名等を記 入し押印をお願いいたします。 平成 28 年度 科学研究費助成事業（学術研究助成基金助成金）基盤研究(●) （15K●●●●●●）研究代表者 東邦大学 医学部 課題番号 講師 東邦太郎 に係る分担金は、 下記銀行口座へ振り込み願います。 本学の課題情報の入力をお願 記 １. 振込先銀行名 ２. 口 座 番 号 ３. 口 座 名 義 三菱東京 UFJ 普通預金 いいたします。 蒲田 支店 銀行 1234567 科研費 分担 ●●大学 振込先の口座情報の入力をお 願いいたします。 （ﾌ ４. ﾘ ｶﾞ ﾅ） 口 座 住 所 ｶｹﾝﾋ ﾌﾞﾝﾀﾝ ●●ﾀﾞｲｶﾞｸ 東京都大田区大森西 ○-○○－○ ５. 継続課題の場合で前年度と同一口座の場合はチェックをお願いします。□ （同一口座の場合もお手数ですが振込先のご記入をお願いします。 ） ※ 本様式は大学 HP に掲載しています。 （http://www.toho-u.ac.jp/univ/hojyokin/external/information/20160623.html） ※ 上記内容が網羅されていれば貴機関の様式でも構いません。 ※ 送付の際には、預貯金通帳の「口座名義」及び「口座番号」が分かる部分の写し を添 付願います。 本振込依頼書についてのお問 い合わせ先の入力をお願いい たします。 〔事務担当者〕 所属部局・職名 研究支援課 課長 氏 名 大森 花子 電 話 03（5763）○○○○ Ｘ 03（5763）○○○○ Ｆ Ａ Ｅ -Ｍ ａ ｉ ｌ kakenhi@●●●●-○○.ac.jp
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