江田島市公共施設自動販売機設置事業 様 式 集 江田島市総務部財政課 目 次 ○ 入札参加資格の確認 様式第１号 入札参加資格確認申請書 …………………………………………………… １ ○ 入札関係書類 様式第２号 入札辞退届 …………………………………………………………………… ２ 様式第３号 入札書 ………………………………………………………………………… ３ 様式第４号 委任状 ………………………………………………………………………… ４ ○ 質問の受付 様式第５号 江田島市公共施設自動販売機設置事業に関する質問書 ………………… ５ ○ 申込みに必要な書類 様式第６号 市税の滞納がないことの証明願 …………………………………………… ６ ○ 自動販売機設置関係 様式第７号 財産借受願 …………………………………………………………………… ７ 様式第８号 「自動販売機設置」承認申請書 …………………………………………… ８ 様式第９号 借受財産返還書 ……………………………………………………………… ９ （様式第１号） 入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 江田島市長 様 所 在 地 氏名または名称 代表者職氏名 印 ○ （担 当 者 ） （電 話 番 号 ） （ＦＡＸ番号 ） 平成２８年度江田島市公共施設自動販売機設置事業（江田島市役所新本庁舎）の入札に 参加したいので申し込みます。 また，市のホームページ等に決定金額及び事業者名を掲載することに同意します。 なお，地方自治法施行令第１６７条の４の規定のいずれにも該当しない者であること， かつ，入札参加資格要件を満たしていることに相違ないことを誓約します。 ○入札希望物件（入札参加を希望する物件に○を付けること） （ ）①１階ロビー （ ）②４階エレベーターホール ○添付書類（提出する書類に○を付けること） （ ）①入札参加資格確認申請書（本紙） （ ）②商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書） ※法人の場合 （ ）③印鑑証明書 （ ）④江田島市税・料又は事業所所在市町村の税・料についての納税証明書 （滞納がない証明書） （ ）⑤消費税及び地方消費税の納税証明書 （ ）⑥設置する自動販売機のカタログ（販売商品・単価の一覧表を含む。 ） ○自動販売機の設置業務において，自ら管理・運営する３年以上の実績状況 設置施設名等 所在地 設置台数 設置期間 ※現在設置している施設名・所在地・設置台数・設置期間を３箇所まで記載すること。 -1- （様式第２号） 入 札 辞 退 届 平成 江田島市長 年 月 日 様 所 在 地 氏名または名称 代表者職氏名 印 ○ 江田島市公共施設自動販売機設置事業（江田島市役所新本庁舎） の入札は，辞退し ます。 ○入札辞退物件（入札辞退する物件に○を付けること） （ ）①１階ロビー （ ）②４階エレベーターホール 入札予定年月日 平成２８年 ７月１３日（水） 注 この届けは，入札執行の完了に至るまでに発注機関に直接持参するか，又は郵便等（入札執行の前 日（その日が休日の場合はその直前の平日とする。）までに必着するものに限る。）により提出して ください。 -2- （様式第３号） 入 札 書 ※年額（1 年間当たり）の１台分の貸付料（消費税及び地方消費税込み）を記入すること。 年額（１年間当たり）の１台分の貸付料（消費税及び地方消費税込み） 百万 十万 万 千 百 十 円 ※最初の数字の前に「￥」または「金」を必ず記入してください。 ただし， 江田島市公共施設自動販売機設置事業（江田島市役所新本庁舎） 1 階ロビー ・ ４階エレベーターホール に係る年額の貸付料として ↑本入札書に該当する物件を〇で囲むこと。 上記のとおり，江田島市公共施設「自動販売機設置事業者」募集要領，江田島市公共施設「自 動販売機設置事業者」募集に係る仕様書，公告，江田島市公有財産管理規則等関係規程について 承諾の上，入札します。 平成 年 月 日 所 在 地 氏名または名称 代表者職氏名 （代理人氏名 江田島市長 印 ○ 印） ○ 様 注１ 算用数字を使用し，最初の数字の前に「￥」又は「金」を記入してください。 注２ 入札者は，実印（個人の場合）又は代表者印（法人の場合）を押印してください。 注３ 代理人による入札の場合，代理人は，委任状（様式第４）で指定した印鑑を押印して ください。 -3- （様式第４号） 委 任 状 平成 江田島市長 年 月 日 様 委任者 所 在 地 氏名または名称 代表者職氏名 印 ○ 私は，次の者を代理人として定め，下記の事項を委任します。 受任者氏名 入札書に押印する印鑑の指定 ※代理人が入札書（様式第３号）に押印する印鑑は，この印鑑を使用してください。 委任事項 江田島市公共施設自動販売機設置事業（江田島市役所新本庁舎）に係る入札に関する一切の件 -4- （様式第５号） 平成 年 月 日 江田島市公共施設自動販売機設置事業に関する質問書 江田島市公共施設自動販売機設置事業（江田島市役所新本庁舎）に関する募集等について，次 のとおり質問がありますので提出します。 会社名 所在地 部署名 提出者 担当者 電 話 ＦＡＸ 質問数 No. 資料名 符号 項目 質問の内容 １ ～ ２ -5- （様式第６号） 証 明 願 平成 江田島市長 年 月 日 様 （市民生活部税務課） 所 在 地 氏名または名称 代表者氏名 証明書の使用目的 印 ○ 入札参加資格審査申請のため 証明書の請求枚数 １（本書） 証明を求める事項 上記の者が，平成 年 月 日現在において，市税・料の滞納が無いことの証明を願い ます。 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 江田島市長 田中 達美 （市民生活部税務課） -6- 印 （様式第７号） 財 産 借 受 願 平成 年 月 日 江田島市長 様 借 受 人 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 ○ （担 当 者 ） （電 話 番 号 ） （ＦＡＸ番号 ） 次のとおり財産を貸してください。 所 在 地 施設名及び場所 借りようと する財産 使用目的 理 由 江田島市大柿町大原 505 番地 江田島市役所新本庁舎 【１階ロビー】 積 約２㎡ 各場所にそれぞれ飲料販売用自動販売機 1 台及びゴミ箱 1 台を設置し， 飲料販売を行う。 同上 平成２８年 ８月 １日から 期 面 間 平成３１年 ７月３１日まで（更新なし） -7- （様式第８号） 「自動販売機設置」承認申請書 平成 年 月 日 江田島市長 様 所 在 地 氏名または名称 代表者職氏名 印 ○ 江田島市公共施設自動販売機設置事業に係る自動販売機について，次のとおり申請します。 ・自動販売機の設置内容 ※設置場所，台数・規格・定格消費電力，商品明細，使用済容器回収ボックス等 ※カタログ等添付 -8- （様式第９号） 借 受 財 産 返 還 書 平成 年 月 日 江田島市長 様 借 受 人 所 在 地 氏名または名称 代表者職氏名 印 ○ （担 当 者 ） （電 話 番 号 ） （ＦＡＸ番号 ） 次のとおり借受財産を返還します。 所 在 地 施設名及び場所 返還する 財 産 借受期間満了 契 約 解 除 返還年月日 江田島市大柿町大原 505 番地 平成 年 月 日 平成 年 月 日 -9- 面 江田島市役所新本庁舎 【 】 積 約２㎡
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