OSTSEE - RAD - KLASSIK DIE TOUR FÜR AFRIKA ANMELDEFORMULAR ROSTOCK – WISMAR – ROSTOCK 200 km AM 04.09.2016 Bitte Anmeldung per Fax, Email, oder Post an: Nachami e.V. C/o Dr. Olaf Bellmann Parkstraße 21 18059 Rostock Fax: 0381 – 444 534 62 Email: [email protected] Internet: www.ostsee-rad-klassik.de Name:……………………………….. Vorname:…………………………… Geb.-Dat:……………………………. Unter 24 Jahre …. Ja / Nein (Zutreffendes unterstreichen) Teilnehmer unter 24 Jahren zahlen nur 29 €, die restlichen 50 € übernimmt Grönfingers Strasse/Hausnummer: …………………………………… …………………. PLZ/Wohnort: ………………………………………………………………….... Tel./Fax/ e-Mail: ………………………………………………………………….. Teilnahmegebühr Frühbucher (bis 31.7.) 79 € 74 € IBAN: DE06 130 400 000 192 900 900 BIC: COBADEFFXXX (Commerzbank Rostock) Kennwort : Ostsee – Rad – Klassik Meldeschluss : 04.09.2016 vor Ort Jeder Teilnehmer erhält nach Bezahlung der Startgebühr eine Startnummer, die während der Veranstaltung am 02./03.09.2016, auf der Radrennbahn, übergeben wird. Fahrer ohne Startnummer sind nicht startberechtigt . Ich habe die Teilnahmegebühr am ................. per Einzelüberweisung entrichtet. Unterschrift : ....................................... Ich bin an einem Tour-Trikot 2015/16 von Feliks Büttner interessiert (limitiert auf 99 Stück, hochwertiges Material, durchgängiger Reißverschluss im typischen Büttner-Stil, je Stück 50 €): Anzahl/Größe: ___ S ___ M ___ L ___ Anzahl XL ___ 2XL ___ 3XL