Bereitschaft zur Mitarbeit an der notfallpsychotherapeutischen Versorgung
Name:
Vorname:
Titel:
Ich bin approbierte(r)
 Psychologische(r) PsychotherapeutIn
 Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutIn
Praxis- bzw. Dienstanschrift
Telefon:
Mail:
Außerhalb meiner Sprechzeiten bin ich im Notfall erreichbar unter (Angabe optional):
Telefon:
Mobiltelefon:
 Ich bin bereit, nach einem Notfallereignis kurzfristig die psychotherapeutische
Versorgung von traumatisierten
 Erwachsenen
 Kindern bzw. Jugendlichen
zu übernehmen.
In diesem Bereich verfüge ich über folgende Qualifikation und/oder Berufserfahrung:
 Ich bin bereit, im Falle eines Großschadensereignisses auch vor Ort an der
notfallpsychotherapeutischen Versorgung mitzuwirken.
In diesem Bereich verfüge ich über folgende Qualifikation und/oder Berufserfahrung:
Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben durch die OPK gespeichert und zur
Absicherung der notfallpsychotherapeutischen Versorgung an zuständige Stellen
weitergegeben werden.
Datum
Unterschrift

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