Antrag Generali Privat® – Haftpflichtversicherung – Hausratversicherung – Glasversicherung – Unfallversicherung – Reisegepäckversicherung – Hilfe- und Serviceleistungen Die Generali Wohngebäudeversicherung kann über das elektronische Beratungsprogramm beantragt und dort auch (bei Ein- und Zweifamilienhäusern) mit den anderen Sparten gebündelt werden. Antrag Generali Privat® Neuantrag 1. Vermittler Org.-Bereich Vermittler-Nr. bzw. OD/Bezirk Anteil 2. VermittlerOD/Bezirk Anteil AbweichenderOD/Bezirk Betreuer Inkassoart Partnerinfofeld (PIF)/Kooperationspartner Veränderungsantrag Für HaustarifAngest.Kz. Firmen-Nr.Personal-Nr. Aufzuhebende Verträge Hinweis zu den Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflicht verletzung Sämtliche Fragen des Antrages müssen deutlich, vollständig und wahrheitsgemäß durch den Antragsteller beantwortet werden. Bei grob fahrlässiger oder vorsätzlicher Verletzung der Anzeigepflicht können wir ganz oder teilweise leistungsfrei sein. Bei fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht können wir das Recht zur rückwirkenden Vertragsanpassung haben (z. B. Beitragsanpassung/Leistungsausschluss) oder den Versicherungsvertrag kündigen. Ein Vertragsanpassungsrecht beschränkt auf den Beginn der laufenden Versicherungsperiode oder Kündigungsrecht, kann auch im Falle einer schuldlosen Verletzung der Anzeigepflicht bestehen. Hierzu verweisen wir ausdrücklich auf unsere Belehrung „Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht“ (siehe Folgeseite nach Unterschriftenzeile zum Antrag). Änderungen zu vorstehenden Angaben, die sich vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung ergeben, sind unverzüglich dem Versicherer mitzuteilen. Bei ist Zutreffendes anzukreuzen Ist der/die Antragsteller/in bereits Kunde/Kundin bei unserer Gesellschaft? ja nein Persönliche Daten Herr Frau Versicherungsschein-Nr. unserer Gesellschaft: Kundennummer: Name Vorname, Titel Zusatzzeile Straße, Haus-Nr. Postleitzahl Telefon-Nr.* Wohnort privat Staatsangehörigkeit* dienstlich Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) selbstständig D ja E-Mail* Familienstand derzeitige Tätigkeit/Beruf/Branche nein BG-Versichert ja nein Die mit * gekennzeichneten Daten sind freiwillige Angaben, die für die Tarifierung nicht erforderlich sind. Ehepartner bzw. mitversicherte Person Name, Vorname, Titel Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) derzeitige Tätigkeit/Beruf/Branche Vorname, Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) evtl. Beruf Vorname, Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) evtl. Beruf Vorname, Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) evtl. Beruf Kinder SEPALastschrift mandat X Mandat für wiederkehrende Zahlungen Mandatsreferenznummer wird separat mitgeteilt Gläubigeridentifikation DE 51 ZZZ 000000 28636 Ich/Wir ermächtige/n die Generali Lebensversicherung AG*, Beiträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Generali Lebensversicherung AG* auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. IBANBIC D E Name des Kreditinstituts Ort Datum Unterschrift des/der Kontoinhabers/in Bitte nur ausfüllen, wenn der Versicherungsnehmer/Antragsteller nicht der o.g. Kontoinhaber ist. Name, Straße und Hausnummer, Land, Postleitzahl und Ort * Das Beitragsinkasso für Lebens- und Sachversicherungen wird von der Generali Lebensversicherung AG vorgenommen. Vertragsbeginn Vertragsdauer/ Zahlweise Tariflicher Nachlass Versicherungsbeginn 12 Uhr Versicherungsablauf 12 Uhr Dauer: 1 Jahr ohne Nachlass 3 Jahre mit 10% Dauernachlass Zahlweise jährlich (Zahlungsbonus) 1 /4 jährlich Weicht der angegebene Ablauf von der angegebenen Dauer ab, so gilt der Ablauf als vereinbart. Bei mindestens einjähriger Dauer verlängert sich der Vertrag mit Ablauf der Vertragszeit von Jahr zu Jahr, wenn nicht spätestens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf der anderen Partei eine Kündigung in Textform zugegangen ist. /2 jährlich (Zahlungsbonus) monatlich (nur mit SEPA-Lastschriftmandat) 1 Es ist nur ein tariflicher Nachlass möglich, entweder Bündelnachlass oder Kundennachlass. Der tarifliche Nachlass gilt für alle Versicherungen dieses Antrages. Bündelnachlass z gekennzeichnet. Die Zählverträge dieses Antrages, welche für den Bündelnachlass zählen, sind mit dem Symbol Anzahl der Zählverträge: 2 (5 % Bündelnachlass) 3 (10 % Bündelnachlass) ab 4 (15 % Bündelnachlass) Weitere aktive Privatversicherungen für den Bündelnachlass (neben diesem Antrag): Haftpflicht* Hausrat Glas Unfall** Wohngebäude Kleingarten-Zusatz Versicherungsschein-Nr. Versicherungsnehmer Antrag vom Haftpflicht* = Privat-, oder Tierhalter-, oder Gewässerschaden-, oder Jagd-, oder Wassersport-, oder Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht Unfall** = Einzelunfall-, oder Unfallpflege 50Plus, oder Unfall für die Frau, oder Bootsinsassenunfall, oder UBR Kundennachlass Die Höhe des Kundennachlass ist abhängig von dem jährlich geleisteten Beitragsvolumen (brutto): Beitragsvolumen (brutto): ab 1.000 EUR (5 % Kundennachlass) ab 1.500 EUR (10 % Kundennachlass) ab 2.500 EUR (15 % Kundennachlass) Zu wertende aktive Verträge für Privat- und Firmenkunden: Kraftfahrzeugversicherung SUH-Versicherungen 77001 10/07.2016 Versicherungsschein-Nr. Hinweis Versicherungen bei Advocard Versicherungsnehmer Versicherungen bei Europ Assistance Antrag vom Alle aufgrund dieses Antrags abgeschlossenen Versicherungen sind rechtlich selbständige und voneinander unabhängige Verträge. Versicherungs schutz wird auf Grundlage der beiliegenden Versicherungsbedingungen gewährt. Welche Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Besonderen Bedingungen und Klauseln dem von Ihnen konkret beantragten Versicherungsschutz zugrundeliegen, entnehmen Sie bitte der jeweiligen vertrags spezifischen Produktbeschreibung. Weitere wichtige Hinweise zu Ihrem/n Versicherungsvertrag/-verträgen finden Sie detailliert in den weiteren Vertrags- und Kundeninformationen dargestellt. 2 1 PrivatHaftpflicht Beitrag gemäß Zahlungsweise in EUR z Privathaftpflichtversicherung Allgemeine Haftpflicht-Versicherungsbedingungen (AHB 2008) Fassung 07.2013 KomfortPlus-Schutz ✔ 15 Mio. EUR pauschal für Personen-, Sach- und Basis-Schutz ✔ 5 Mio. EUR pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden ✔ Mietsachschäden ✔ Schäden an geliehenen, gemieteten Sachen ✔ Schlüsselverlust fremder privater/beruflicher Schlüssel ✔ Schäden durch deliktunfähige Kinder (nicht bei Single-Deckung) und Enkelkinder ✔ Tagesmuttertätigkeit ✔ Sonstige Familienangehörige / volljährige Kinder (abwählbar) ✔ mit Forderungsausfall (abwählbar) ✔Datenaustausch/Internetnutzung sowie Namens- und Persönlichkeitsrechtsverletzungen bis 1.500.000 EUR ✔ Ehrenamtliche Tätigkeiten ✔ Erneuerbare Energien ✔ Ein unbebautes Grundstück im Inland bis 1.000 qm ✔ Vermietung von Eigentumswohnungen ✔ Zusätzliche Extras siehe Produktbeschreibung Deckungsumfang: Familien Single Vermögensschäden ✔ Mietsachschäden ✔ Schäden durch deliktunfähige Kinder (nicht bei SingleDeckung) und Enkelkinder ✔ Datenaustausch/Internetnutzung sowie Namens- und Persönlichkeitsrechtsverletzungen bis 500.000 EUR ✔ Ehrenamtliche Tätigkeiten ✔ Zusätzliche Extras siehe Produktbeschreibung Alleinerziehende Einschlüsse im Deckungsumfang Familie: Lebenspartner bei einer Lebensgemeinschaft Name: Einschluss im KomfortPlus-Schutz und Basis-Schutz: Ein Heizöltank zur Raumbeheizung des selbst genutzten Ein- oder Zweifamilienhauses/ehemaligen landwirtschaftlichen Anwesens Ausschlüsse im KomfortPlus-Schutz: Forderungsausfall Schlüsselverlust Selbstbehalt bei jedem Sachschaden: sonstige Familienangehörige ohne Selbstbehalt mit Selbstbehalt 150 EUR mit Selbstbehalt 250 EUR Differenzdeckung mit KomfortPlus-Schutz Ergänzend zu einer bestehenden Privathaftpflichtversicherung bei einem anderen Versicherer besteht Versicherungsschutz im Rahmen der Differenzdeckung (Details siehe Beiblatt). Angaben zur weiteren Privathaftpflichtversicherung: Versicherungsschein-Nr. Gesellschaft Vertragsablauf Sonstige Haftpflichtrisiken Anzahl der Vorschäden in den letzten 5 Jahren z Tierhalterhaftpflichtversicherung Allgemeine Haftpflicht-Versicherungsbedingungen (AHB 2008) Fassung 07.2013 ✔ 15 Mio. EUR pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden ✔ Mietsachschäden ✔ Jungtiere bis zum Alter von 12 Monaten ✔ Unentgeltliche Kutsch- und Schlittenfahrten, von versicherten Pferd gezogen ✔ Umweltschäden gemäß Umweltschadensgesetz ✔ Preisvorteil je weiterer Hund ✔ Zusätzliche Extras siehe Produktbeschreibung Hundehalterhaftpflichtversicherung (kein Versicherungsschutz für Kampfhunde oder gefährliche Hunde) Anzahl: Rasse(n): Zusätzliche Angaben bei bestehender Versicherungspflicht: Name: Chip-Nr.: Anschrift der Behörde: Selbstbehalt bei jedem Sachschaden: ohne Selbstbehalt mit Selbstbehalt 150 EUR mit Selbstbehalt 250 EUR mit Selbstbehalt 150 EUR mit Selbstbehalt 250 EUR Pferdehalterhaftpflichtversicherung ohne Reitbeteiligung Anzahl: mit Reitbeteiligung Anzahl: Selbstbehalt bei jedem Sachschaden: ohne Selbstbehalt z Haus- und Grundbesitzerhaftpflichtversicherung Allgemeine Haftpflicht-Versicherungsbedingungen (AHB 2008) Fassung 07.2013 Einfamilienhaus ohne betriebliche oder berufliche Nutzung Zweifamilienhaus ohne betriebliche oder berufliche Nutzung Risikoanschrift: ✔15 Mio. EUR pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden ✔ Bauherrenhaftpflicht – inkl. Bauhelfer ✔ Erneuerbare Energien ✔ Ein unbebautes Grundstück im Inland bis 1.000 qm ✔ Zusätzliche Extras siehe Produktbeschreibung Einschluss: Ein Heizöltank zur Raumbeheizung des Ein- oder Zweifamilienhauses ohne betriebliche oder berufliche Nutzung Selbstbehalt bei jedem Sachschaden: ohne Selbstbehalt mit Selbstbehalt 150 EUR 3 mit Selbstbehalt 250 EUR 2 Hausrat d s- un Hau ungsn Woh zbrief t u sch rtPluso omf (im K ) z ut Sch z Hausratversicherung Allgemeine Hausrat-Versicherungsbedingungen (VHB 2008) Fassung 01.2008 KomfortPlus-Schutz ✔ Wertsachen bis 30 % ✔ Überspannungsschäden (abwählbar) ✔ Fahrräder bis 5.000 EUR ✔ Kfz-Inhalt ✔ Vorsorgeversicherung für Kinder ✔ Grobe Fahrlässigkeit ✔ verbesserte Vorsorge bis zu 50 % ✔ Trickdiebstahl aus der Wohnung ✔ Tiefkühlgut ✔ Außenversicherung für 6 Monate ✔ Haus- und Wohnungsschutzbrief Basis-Schutz ✔ Wertsachen bis 20 % ✔ Zusätzliche Extras siehe Produktbeschreibung (Details und Beiträge siehe Punkt 7 Hilfe- und Serviceleistungen) ✔ Zusätzliche Extras siehe Produktbeschreibung Ermittlung der Versicherungssumme: Ermittlung der Versicherungssumme: Wohnfläche* qm x mind. 850 EUR = (mit UVZ + verbesserte Vorsorge*) * volle Grundfläche ohne Abzüge bei Dachschrägen Wohnfläche* (mit UVZ*) qm x mind. 650 EUR = Versichert sind Schäden durch Brand, Explosion, Implosion, Verpuffung, Anprall oder Absturz eines Luftfahrzeuges, Einbruchdiebstahl, Raub, Vandalismus nach einem Einbruch, Leitungswasser, Sturm, Hagel zum Neuwert. Angaben zum Risiko: Ist das Risiko ständig bewohnt? ja nein Die Wohnung befindet sich in einem Ein- Mehrfamilienhaus Einschlüsse: Mitversicherung weiterer Elementarschäden einschließlich Rückstau mit Selbstbehalt 1% der Vers.summe (min. 500 EUR, max. 5.000 EUR) – Zusatzangaben Weitere Elementarschäden sind erforderlich Ausschlüsse (nur im KomfortPlus-Schutz möglich): Selbstbehalt: ohne Selbstbehalt ohne Überspannungsschäden mit Selbstbehalt 150 EUR mit Selbstbehalt 250 EUR * Hinweis zur Ermittlung der Versicherungssumme: Unterversicherungsverzicht (UVZ) wird nur dann gewährt, wenn die Versicherungssumme pro qm Wohnfläche mindestens 650 EUR (im KomfortPlus-Schutz und im Basis-Schutz) beträgt. Die verbesserte Vorsorge* (im KomfortPlus-Schutz) gilt nur dann, wenn die Versicherungssumme pro qm Wohnfläche mindestens 850 EUR beträgt. Zusatzfragebogen (Form. 77005) ist erforderlich falls: • Versicherungssumme höher 200.000 EUR • Wertsachen über 30 % • nicht ständig bewohnte Risiken Differenzdeckung mit KomfortPlus-Schutz Ergänzend zu einer bestehenden Hausratversicherung bei einem anderen Versicherer besteht Versicherungsschutz im Rahmen der Differenzdeckung (Details siehe Beiblatt). Angaben zur weiteren Hausratversicherung: Gesellschaft Ablauf Weitere Elementargefahren versichert ja Versicherungsschein-Nr. Anzahl der Vorschäden in den letzten 5 Jahren nein Differenzdeckung gilt nur: für eine ständig bewohnte Wohnung (Hauptwohnung) mit einer Versicherungssumme bis 200.000 EUR und einem Wertsachenanteil von höchstens 30 %. z Glasversicherung Allgemeine Glas-Versicherungsbedingungen (AGIB 2008) 3 Glas ✔ Glaskeramik-Kochfläche ggfl. inklusive Elektrik/Elektronik ✔ Glas- und Kunststoffscheiben von Terrassen und Wintergärten ✔ Muschelausbrüche ✔ Zusätzliche Extras siehe Produktbeschreibung Versichert ist im Rahmen des Vertrages ausschließlich die Gebäude- und Mobiliarverglasung der Wohnung oder des Einfamilienhauses gegen Bruchschäden Wohnfläche* des Gebäudes/der Wohnung: * volle Grundfläche ohne Abzüge bei Dachschrägen qm Zusätzlich vereinbarter Versicherungsschutz: Glas-/Kunststoffscheiben von privat genutzten Gewächshäusern auf dem Versicherungsgrundstück bis EUR (in 500 EUR-Schritten) Erhöhung der Entschädigungsgrenze von 250 EUR auf erstes Risiko (in Schritten zu 50 EUR) für: künstlerisch bearbeitete Glasscheiben, Glasspiegel, Glasplatten auf: EUR Sonderkosten für Gerüste, Kräne, Beseitigung von Hindernissen auf: EUR Differenzdeckung Ergänzend zu einer bestehenden Glasversicherung bei einem anderen Versicherer besteht Versicherungsschutz im Rahmen der Differenzdeckung (Details siehe Beiblatt). Angaben zur weiteren Glasversicherung: Gesellschaft Versicherungsschein-Nr. Ablauf Anzahl der Vorschäden in den letzten 5 Jahren Differenzdeckung gilt nur: wenn keine Erhöhung von Entschädigungsgrenzen und kein zusätzlich vereinbarter Versicherungsschutz beantragt wurde. 4 4 Unfall nfall mit U LUS P hilfemfortPlus- o (Im Ktz) u Sch s und il Deta ge – rä Beit Punkt 7 e sieh und ngen Hilfe eleistu ic v r e S z Unfallversicherung Allgemeine Unfall-Versicherungsbedingungen (AUB 2012) KomfortPlus-Schutz Basis-Schutz ✔10.000 EUR Bergungskosten ✔ 3.000 EURSoforthilfe bei Schwerverletzungen ✔ 25 % Zusatzleistungen wenn PKW ✔ bis 25.000 EUR K osten unfallbedingter bei Generali haftpflichtversichert ✔ 10.000 EUR Kosten unfallbedingter kosmetischer Operationen kosmetischer Operationen ✔ Mitversicherung von ✔ bis 25.000 EUR Zahnersatz u. ZahnbehandBewusstseinsstörungen ✔ Infektionen durch Zeckenbiss ✔ Zusätzliche Extras siehe lungskosten durch Trunkenheit, Produktbeschreibung ✔bis 25.000 EUR Bergungskosten bei KFZ bis 1,1 ‰ ✔ 3.000 EUR Rehabeihilfe ✔ Unfälle durch Herzinfarkt ✔ Infektionen durch Zeckenbiss und Schlaganfall ✔ 40 EURkombinierte Rooming-In und Schul✔ Gesundheitsschäden durch ausfallgeld-Leistung (Kinderunf.) Röntgen- und Laserstrahlen ✔ bis 3.000 EUR p sychologische Behandlungs- ✔ Zusätzliche Extras siehe kosten bei Raubüberfall oder Geiselnahme Produktbeschreibung mit Dynamik: ✘ 3 % anderes Modell 7 % 5 % ohne Dynamik Zu versichernde Personen (VP): 12345 Vorname, ggf. Nachname Geburtsdatum gewünschte Schutzform ausgeübter Beruf/Tätigkeit Gefahrengruppe: Erhalten Sie für sportliche Aktivitäten Geld oder sonstige materielle Zuwendungen? Wird die Frage mit Ja beantwortet, geben Sie uns bitte die Sportart und ggf. die Liga/Klasse sowie die Art und Höhe der Zuwendung an. nur außerberufliche Unfallversicherung Leistungsarten A B A B A B A B A B ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja ja ja ja ja Versicherungssummen in EUR Invalidität Grundsumme – mit Progression in % 225 350 225 350 225 350 225 350 225 350 540 1000 540 1000 540 1000 540 1000 540 1000 – mit Mehrleistung 5-fach ab 90 % Invalidität* ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja – mit Partner-Waisenrente ja ja ja ja ja – mit Leistungsplus 2 % jährlich ja ja ja ja ja Einschluss Druckkammerkosten bis 10.000 EUR ja ja ja ja ja Einschluss stationäre Wahlleistung (nur für gesetzl. Krankenversicherte) ja ja ja ja ja Zusatzleistungen für die Frau (im Basis-Schutz nicht möglich) ja ja ja ja ja – Leistung bei 100 % Invalidität – mit Freizeitverdoppelung – Unfall-Krankenhaustagegeld – Unfall-Genesungsgeld Unfallrente monatlich ab 50 % Invalidität Unfall Tagegeld ab dem 43. Tag Übergangsleistung Lohnausfallgeld (im Basis-Schutz nicht möglich) Unfalltod (mit doppelter Leistung bei Unfalltod beider Eltern) gestaffeltes Schmerzensgeld bei Bänderriss und Knochenbruch Bezugsrecht: Todesfall/Partnerrente *) Die Mehrleistung beträgt zusätzlich zur Invaliditätsgrundsumme maximal 500.000 EUR Auf die um 25 % erhöhten Leistungen bei Unfällen mit einem bei der Generali haftpflichtversicherten PKW wird verzichtet. Haben die zu versichernden Personen Gesundheits fragen: a) erhebliche Krankheiten oder Gebrechen? Als erhebliche Krankheiten gelten z. B. – Angeborene Krankheiten (z. B. Herzfehler, Down-Syndrom) – Blutgerinnungsstörungen (z. B. Bluter, Thrombose) – Herz- und Gefäßerkrankungen (z. B. Schlaganfall, Herzinfarkt) – Krebs- und Tumorerkrankungen nein b) Unfallverletzungen innerhalb der letzten 5 Jahre erlitten? 77001 10/07.2016 jaWer? – Neurologische Erkrankungen (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose) – Psychische und psychiatrische Erkrankungen (z. B. Schizophrenie, Depressionen) – Diabetes, HIV-Infektionen, Osteoporose nein jaWer? Die folgenden Fragen (c und d) sind nur bei Versicherung der Zusatzleistungen für die Frau zu beantworten. c) Ist die zu versichernde Person schon einmal an Brust-, Gebärmutter oder Eierstockkrebs erkrankt? nein ja d) Leidet oder litt die zu versichernde Person schon einmal an einer anderen Krebserkrankung? ja nein Welcher? Sofern die Fragen a) und/oder b) mit ja beantwortet wurden, bitte den Gesundheitsfragebogen (Form.-Nr. 10112) ausgefüllt beifügen. Bei Diabetes oder Epilepsie bitte auch den jeweiligen Zusatzfragebogen ausgefüllt beifügen. 5 5 Reisegepäck 6 Hilfe- und Serviceleistungen Reisegepäckversicherung Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Reisegepäck (AVB Reisegepäck 2008) Fassung 01.2008 KomfortPlus-Schutz Basis-Schutz ✔ Zeitwertversicherung ✔ Neuwertversicherung ✔ Urlaubsdeckung mit doppelter Ver✔Zusätzliche Extras siehe Produkt ✔ Domizil-Schutz sicherungssumme ab 4 Tagen Dauer beschreibung ✔ Wintersportgeräteversicherung ✔ Fahrräder und Segelsurfgeräte sind ✔ Unterversicherungsverzicht, ab einer als Reisegepäck versichert Versicherungssumme von 2.000 EUR ✔ Zusätzliche Extras siehe Produktbeschreibung Versichert ist weltweit das gesamte Reisegepäck Versicherungssumme: EUR Mitversicherung des Campingrisikos? ja nein Hilfe- und Serviceleistungen Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Hilfe- und Serviceleistungen (AHSB 2010) U nfallhilfePLUS R eisehilfeleistungen weltweit Nur in Verbindung mit der Sparte Unfall ✔ enthalten im Unfall KomfortPlus-Schutz UnfallhilfePLUS wird nicht gewünscht Einschluss im Unfall Basis-Schutz Nur in Verbindung mit der Sparte Unfall H aus- und Wohnungsschutzbrief Nur in Verbindung mit der Sparte Hausrat für ständig bewohnte Risiken (Höchstentschädigung im Versicherungsjahr 1.500 EUR). ✔ enthalten im Hausrat KomfortPlus-Schutz wird nicht gewünscht Einschluss im Hausrat Basis-Schutz Beitragsberechnung Haftpflicht Hausrat Glas Unfall Reisegepäck Hilfe- und Serviceleistung Insgesamt Beitrag gem. Zahlweise in EUR ./. Bündel- oder Kundennachlass = Zwischensumme – Dauernachlass = Zwischensumme +/–Sonstige Zu-/Abschläge = Zwischensumme – Zahlungsbonus = Zwischensumme + Versicherungsteuer = Gesamtbeitrag Zusatzangaben Weitere Elementar schäden Liegt das Gebäude in einem amtlich ausgewiesenen (Untere Wasserbehörde) Überschwemmungsgebiet? ja nein War das Versicherungsgrundstück in den vergangenen 10 Jahren von Weiteren Elementarereignissen betroffen? nein ja folgende: Anzahl Datum Schadenhöhe Art des Ereignisses*) Ausmaß des Schadens (bei Hochwasser betroffene Geschosse) *) z.B. Überschwemmung, Rückstau, Erdbeben, Erdfall, Erdrutsch, Schneedruck, Lawinen, Vulkanausbruch Wurden Maßnahmen zum Schutz gegen künftige Schäden getroffen (z. B. Lawinenverbauung, Einbau Rückstauventile, Wasserpumpen, Flussregulierung)? nein ja, folgende: Wichtiger Hinweis: zu allen Weiteren Elementarschäden gilt in der Regel eine Wartezeit. Der Versicherungsschutz beginnt dann frühestens 1 Monat nach Antragstellung. Vorschäden Vorversicherung Wurde ein Versicherungsantrag bereits abgelehnt? Sind in den letzten 5 Jahren Schäden eingetreten? Sparte/Gefahr Versicherer nein nein Vers.-schein-Nr. ja ja folgende: Bestehen oder bestanden Vorversicherungen? Vorschäden: Anzahl/Höhe gekündigt von ja nein Ablauf Diese Angaben benötigen wir zur Risikoprüfung. Zur Überprüfung und Ergänzung Ihrer Angaben zu bestehenden Vorschäden und Vorversicherungen kann ein Datenaustausch mit anderen Versicherern erforderlich werden. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Generali Versicherung AG, Adenauerring 7, 81737 München. Bei einem Widerruf per Telefax oder E-Mail ist der Widerruf an die Fax-Nr. 089-51 21-10 00 bzw. die E-Mail-Adresse [email protected] zu richten. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/360 des auf ein Jahr entfallenden Beitrags. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufs recht ausgeübt haben. Ihre Generali Versicherung AG Bitte beachten Sie vor Unterzeichnung dieses Antrages die wichtigen Hinweise, Erläuterungen und Vertragsgrund lagen zur Privatversicherung auf dem Beiblatt (Form.-Nr. 77172). Empfangsbestätigung Ich bestätige, dass ich rechtzeitig vor Unterzeichnung des Antrages, die der/den beantragten Versicherung/en zugrunde liegenden Produktinformationsblätter und Produktbeschreibungen, Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Besonderen Versicherungsbedingungen und Klauseln sowie die Kundeninformation Privatversicherung einschließlich der Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht, das Beiblatt zum Antrag, die Hinweise zum Schutz Ihrer Daten und eine Zweitschrift des Antrages erhalten habe. Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers Erklärungen An diesen Antrag halte ich mich einen Monat gebunden. In die im Beiblatt zum Antrag Privatversicherung enthaltenen Informationen zur Verwendung Ihrer Daten willige ich ein. Bei Abschluss einer Unfallversicherung habe ich die für die Unfallversicherung gesondert geltende Einwilligungs- und Schweigepflichtent bindungserklärung eigenhändig unterschrieben und zur Kenntnis genommen. Unterschriften Bevor Sie den Antrag unterschreiben, überprüfen Sie bitte alle Angaben auf Vollständigkeit und Richtigkeit. Lesen Sie bitte auch die beiliegenden Vertrags- und Kundeninformationen. Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der versicherten Person (wenn nicht Antragsteller) und ggf. der gesetzlichen Vertreter 6 Unterschrift des Vermittlers Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die Antragsfragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Generali Versicherung AG, 81731 München, in Textform nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertrags annahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand –weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles –noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2.Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung und Wegfall des Versicherungsschutzes Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertrags bestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung (in der Kfz-Versicherung nur bei Änderung der Art und Verwendung des Fahrzeugs) der Beitrag um mehr als 10 Prozent oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eine Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats in Textform geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertrags schluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der rückwirkenden Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. 77001 10/07.2016 Generali Versicherung AG · Adenauerring 7, 81737 München Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister Vorstand: Giovanni Liverani (Vorsitzender), Bernd Felske, Dr. Nora Gürtler, Ulrich C. Nießen, Dr. Monika Sebold-Bender, Dr. Rainer Sommer, Dr. Torsten Utecht Sitz: München, Amtsgericht München HRB 177658 Versicherungsteuer-Nr.: 9116/806/00262 USt-ID-Nr. DE 811 763 800 Versicherungsumsätze sind umsatzsteuerfrei. Generali Versicherung AG KundenServiceCenter: 81737 München 089 5121-5544 www.generali.deTelefax: 089 5121-3516 Ein Unternehmen der Generali Gruppe
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