Antrag auf Mitgliedschaft

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PIPECLUB Zettling / Graz
ZVR-Zahl: 923500228
Egon-Schiele Weg 4, 8141 Bierbaum
Tel: 0664 / 218 13 00, 0664 / 400 77 10
[email protected]
ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT
Vorname:
Familienname:
Akad. Titel:
Adresse (Strasse,
PLZ, Ort):
Geburtsdatum:
__________ telefonisch erreichbar unter:
Email-Adresse:
Konfektionsgröße
Hemd / Bluse:
bereits Mitglied bei 1. Pipeclub Unterpremstätten – Graz: Ja … Beitrittsjahr: ______
(Vorgängerverein)
Nein …
Ich beantrage hiermit die
• aktive Mitgliedschaft (Mitgliedsbeitrag für ________ EUR 10,00)
…
• fördernde Mitgliedschaft (Mitgliedsbeitrag für ________ EUR 25,00)
…
________________________
Ort, Datum
Unterschrift
Antrag bitte an [email protected] mailen!
Bankverbindung
Bank Austria AG, BIC: BKAUATWW, IBAN: AT37 12000 527 462 717 01