Formular drucken PIPECLUB Zettling / Graz ZVR-Zahl: 923500228 Egon-Schiele Weg 4, 8141 Bierbaum Tel: 0664 / 218 13 00, 0664 / 400 77 10 [email protected] ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT Vorname: Familienname: Akad. Titel: Adresse (Strasse, PLZ, Ort): Geburtsdatum: __________ telefonisch erreichbar unter: Email-Adresse: Konfektionsgröße Hemd / Bluse: bereits Mitglied bei 1. Pipeclub Unterpremstätten – Graz: Ja Beitrittsjahr: ______ (Vorgängerverein) Nein Ich beantrage hiermit die • aktive Mitgliedschaft (Mitgliedsbeitrag für ________ EUR 10,00) • fördernde Mitgliedschaft (Mitgliedsbeitrag für ________ EUR 25,00) ________________________ Ort, Datum Unterschrift Antrag bitte an [email protected] mailen! Bankverbindung Bank Austria AG, BIC: BKAUATWW, IBAN: AT37 12000 527 462 717 01
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