Mitgliedsantrag

Förderverein
Palliativarbeit
Düsseldorf e.V.
Antrag auf Mitgliedschaft
Antragsteller Vor- u. Nachname:______________________________
Geburtsdatum:
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Straße/Hausnummer:
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PLZ / Wohnort:
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Der jährliche Mitgliedsbeitrag beläuft sich auf 25,00 €.
Bitte buchen Sie ab: IBAN__________________________
BIC____________________________
Abbuchung erfolgt immer im Januar, bzw. die erste Abbuchung erfolgt zu Beginn
der Mitgliedschaft.
Überweisung erfolgt immer im Januar, bzw. die erste Überweisung erfolgt zu Beginn
der Mitgliedschaft.
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(Datum/Mitglied)
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(Datum/Förderverein)
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Förderverein Palliativarbeit Düsseldorf e.V. ◦ Roseggerstr. 47 ◦ 40470 Düsseldorf ◦ Vorstandsvorsitzende: Kerstin Hommel ◦ Tel.: 0172-4414442
[email protected] www.palliativarbeit-duesseldorf.de ◦ facebook.com/palliativarbeit.duesseldorf
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