Abrechnungshinweise für die Laboranalytik

Abrechnungshinweise für die Laboranalytik
LYMPHOZYTENTRANSFORMATIONSTEST (LTT)
LTT-Metalle
Quecksilber, Kupfer, Silber, Zinn (Amalgam), Ethylquecksilber, Gold, Nickel, Palladium, Chrom, Kobalt,
Molybdän, Aluminium, Platin, Cadmium
(Dental-Check)
TEGDMA, BISGMA, HEMA, Methylmethacrylat (MMA), Diurethandimethacrylat (DUDMC),
Ethylenglycoldimethacrylat, Buthandiol-1-4-Methacrylat, Hydrochinon, N,Nm-Dimethyl-4-toluidin,
Benzoylperoxid, Formaldehyd, Phthalate, Campherchinon
Metalle: Gold, Nickel, Palladium, Chrom, Kobalt, Platin, Quecksilber, Kupfer, Silber, Zinn (Amalgam)
Kunststoffe: Methylmethacrylat (MMA), Hydroxyethylmethacrylat (HEMA), TEGDMA, BISGMA
LTT-Goldlegierungen
Gold, Silber, Platin, Kupfer, Palladium, Zinn, Gallium, Indium, Iridium, Ruthenium, Rhodium, Tantal
LTT-Kunststoffe
LTT-Kombi-Profil
LTT-Amalgam
LTT-Wurzelfüllmaterial
LTT-Implantatmaterial
Quecksilber, Kupfer, Silber, Zinn (Amalgam)
Ethylquecksilber, Phenylquecksilber, Methylquecksilber
Nativaufschlüsse von Wurzelfüllmaterialien mit u.a. Epoxidharz, Silikonöl, Bismutoxid, Perubalsam,
Eugenol, Kolophonium, PDMS, Triethanolamin, Dijodothymol, Hydrocortisonacetat, Paraformaldehyd,
Guttapercha
Titan, Vanadium, Aluminium, Chrom, Kobalt, Molybdän, Gold, Nickel, Palladium, Silber,
Platin, Iridium, Indium, Gallium
LTT-Keramik / Zemente
Vanadium, Aluminium, Titan, Cobalt, Chrom, Barium, Silicium, Cer, Bor, Mangan, Antimon,
Phosphatzement (Havard), Glasionomerzement (Ketac-Bond)
LTT-Wahlmaterial
Abrechnung einmalig 23,31 € (bzw. 26,81 € bei GOÄ 1,15) für Zellaufarbeitung plus je Nativmaterial
Privat
Selbstzahler
Abrechnung
GOÄ 1,15-fach
reduzierter
Gebührensatz
256,03 €
156,19 €
256,03 €
156,19 €
256,03 €
156,19 €
217,83 €
156,19 €
141,42 €
122,98 €
256,03 €
156,19 €
256,03 €
156,19 €
256,03 €
156,19 €
38,20 €
33,22 €
TITAN-UNVERTRÄGLICHKEIT
Titan-Stimulationstest
IL1β/TNFα nach Titandioxid-Stimulation
46,92 €
40,80 €
Entzündungsgrad
IL1, IL1RN, TNFα
194,41€
129,44 €
LTT-Titan
Titan, Vanadium, Aluminium, Nickel
103,22 €
89,76 €
IN-VITRO-INDUZIERTE ZYTOKINSEKRETION (Effektorzelltypisierung, IFNγ/IL10)
Abrechnung einmalig 23,32 € (bzw. 26,81 € bei GOÄ 1,15) für die Zellaufarbeitung plus je zu testendem Allergen bzw. Material
46,92 €
40,80 €
Mercaptane/Thioether-Test
91,16 €
79,27 €
187,71 €
163,22 €
32,18 €
27,98 €
100,55 €
87,43 €
100,55 €
je Analyse
87,43 €
je Analyse
50,28 €
39,35 €
50,28 €
je Analyse
39,35 €
je Analyse
Entzündungsgrad (IL-1, IL-1RN, TNFα)
160,89
129,44 €
Entzündungmodulation (IL-6, IL-10)
167,57
145,71 €
Vitamin-D3 Rezeptor (VDR)
134,07
81,60 €
BASOPHILEN-DEGRANULATIONSTEST (BDT)
Methacrylat-Profil
MMA, HEMA, TEGDMA, Diurethandimethacrylat, BISGMA
BDT-Wahlmaterial
Abrechnung einmalig 23,32 € (bzw. 26,81 € bei GOÄ 1,15) für Zellaufarbeitung plus je Allergen
PARODONTITIS / PERIIMPLANTITIS
11 Markerkeime, Poolprobe (bis max. 4 Papierspitzen)
11 Markerkeime, Einzelanalysen
aMMP-8-Poolprobe (bis max. 4 Streifen)
aMMP-8-Einzelanalysen
PARODONTITIS / PERIIMPLANTITIS GENETIK
Erklärung des Patienten:
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zu den veranlassten Untersuchungen und bestätige, dass ich über die Kostensituation aufgeklärt worden bin.

Ich bin privat versichert. Für die von mir in Anspruch genommenen medizinischen Laborleistungen wünsche ich eine privatärztliche Laborrechnung
nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Ich bin damit einverstanden, dass die Honorarrechnung durch die privatärztliche Verrechnungsstelle
Lipke & Lipke erstellt und mir zugesandt wird.
Ich bin nicht privat versichert. Mir ist bekannt, dass die von mir gewünschten Leistungen von den Kassenärztlichen Vereinigungen nicht mehr als
Kassenleistung erstattet werden. Die Berechnung der Leistung erfolgt auf der Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. zum
angeglichenen Kostensatz des EBM. Eine Übernahme der Kosten durch meine Krankenkasse kann deshalb nur auf dem Weg der freiwilligen
Kostenerstattung meiner Krankenkasse erfolgen. Ich bin damit einverstanden, dass die Honorarrechnung durch die privatärztliche
Verrechnungsstelle Lipke & Lipke erstellt und mir zugesandt wird.
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Datum
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Unterschrift Patient(in)

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