verzichtserklärung - Universität Hildesheim

-wird vom Immatrikulationsamt ausgefüllt-
Eingang:
Chipkarte liegt vor
ja
nein
Erstattung i. H. v. _________Euro
Postanschrift:
Universität Hildesheim
Immatrikulationsamt
Universitätsplatz 1
31141 Hildesheim
Datum:
bearbeitet von:
Bitte den Antrag gut leserlich in
Druckschrift ausfüllen!
VERZICHTSERKLÄRUNG
Sollten Sie Ihr Studium an der Universität Hildesheim nicht aufnehmen und daher die Einschreibung rückgängig
machen wollen, senden Sie bitte diese Verzichtserklärung an das Immatrikulationsamt und geben Sie Ihre
Chipkarte (sofern bereits vorhanden) ab. Die Verzichtserklärung muss bis spätestens
D o n n e r s t a g , d e n 1 7 . 1 1 . 2 0 1 6 (Ausschlussfrist!),
eingereicht werden. Dabei ist das Eingangsdatum beim Immatrikulationsamt und nicht der Poststempel
maßgeblich! Im Falle des Verzichts innerhalb der genannten Frist gilt die Immatrikulation als von Anfang an als
nicht vorgenommen.
Hiermit verzichte ich mit sofortiger Wirkung auf den mir zugewiesenen Studienplatz zum
Wintersemester 2016/2017.
Name:
Vorname:
Bewerbernummer:
Studiengang:
(bitte unbedingt angeben!)
Geschlecht:
Straße/
Hausnummer:
E-Mail:
männlich
weiblich
Geburtsdatum:
Postleitzahl/Ort:
Telefon:
Wenn Sie Ihren Verzicht bis spätestens zum 30.09.2016 erklären (es gilt das Eingangsdatum der
Verzichtserklärung beim Immatrikulationsamt und nicht der Poststempel!), werden Ihnen die für Ihre
Immatrikulation gezahlten Abgaben und Entgelte vollständig erstattet. Erfolgt der Verzicht nach dem 30.09.2016
und innerhalb von einem Monat nach Vorlesungsbeginn (= bis spätestens zum 17.11.2016), können Ihnen der
Verwaltungskostenbeitrag in Höhe von 75,- Euro sowie die ggf. gezahlte Langzeitstudiengebühr erstattet werden.
Hiermit beantrage ich die Rückerstattung der von mir entrichteten Abgaben und Entgelte. Die Erstattung
erfolgt auf das Konto, von dem die Abgaben und Entgelte an uns überwiesen wurden.
Bitte beachten Sie, dass eine Erstattung der Abgaben und Entgelte nur dann möglich ist, wenn
Sie Ihre Chipkarte fristgerecht im Immatrikulationsamt abgegeben haben!
Wenn Sie eine Eingangsbestätigung wünschen, fügen Sie Ihrer Verzichtserklärung eine an Sie adressierte und
ausreichend frankierte Postkarte bei. Bei Eingang Ihrer Unterlagen wird diese Karte abgestempelt und an Sie
zurückgesandt. Eingangsbestätigungen werden weder telefonisch noch per E-Mail oder Fax erteilt!
Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass ich nach
dem Verzicht nicht berechtigt bin, an der Universität Hildesheim Lehrveranstaltungen zu besuchen,
Leistungsnachweise und Studienleistungen zu erbringen und Prüfungen abzulegen. Weiterhin ist mir bekannt,
dass ich mit dem Verzicht alle Rechte und Pflichten als Studierender der Universität Hildesheim verliere.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller_in
- Ohne eigenhändige Original-Unterschrift gilt der Antrag als nicht gestellt! –
Stand: Juni 2016
Postanschrift:
Bitte den Antrag gut leserlich in
Druckschrift ausfüllen!
Universität Hildesheim
Immatrikulationsamt
Universitätsplatz 1
31141 Hildesheim
An trag auf Erstattung des S tudentenw erksbeitrags
Der Studentenwerksbeitrag kann vom Studentenwerk OstNiedersachsen erstattet werden, wenn die
Exmatrikulation bzw. der Widerruf der Immatrikulation vor oder innerhalb eines Monats nach
Vorlesungsbeginn beantragt worden ist. Die Erstattung ist beim Immatrikulationsamt der Universität
Hildesheim zu beantragen. Die Erstattung wird nach Prüfung des Antrages vom Studentenwerk
OstNiedersachsen vorgenommen, wenn nach Semesterbeginn keine Leistungen des Studentenwerks
in Anspruch genommen wurden.
Hiermit beantrage ich die Erstattung des Studentenwerksbeitrags.
Name:
Vorname:
Matrikelnummer:
Studiengang:
Geschlecht:
männlich
weiblich
Geburtsdatum:
Straße/
Hausnummer:
Postleitzahl:
Zusatz:
Telefon:
E-Mail:
(z. B. Zimmer Nr., bei, c/o)
Ort:
Die Erstattung soll auf das folgende Konto erfolgen:
Zahlungsempfänger: ___________________________________________________________
IBAN: _______________________________________________________________________
BIC: ________________________________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller_in
-Hinweis: Ohne Ihre eigenhändige Original-Unterschrift gilt der Antrag als nicht gestellt!-
- wi r d v o m I m ma tr ik u l at i ons a mt a us ge f ül l tDie Exmatrikulation bzw. der Widerruf der Immatrikulation erfolgte zum
Tag
Monat
Jahr
Der Studentenwerksbeitrag in Höhe von 98,- Euro wurde an die Universität Hildesheim überwiesen
und nicht bereits von der Universität Hildesheim erstattet.
Ort, Datum
Stand: Juni 2016
Unterschrift und Stempel Immatrikulationsamt

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