-wird vom Immatrikulationsamt ausgefüllt- Eingang: Chipkarte liegt vor ja nein Erstattung i. H. v. _________Euro Postanschrift: Universität Hildesheim Immatrikulationsamt Universitätsplatz 1 31141 Hildesheim Datum: bearbeitet von: Bitte den Antrag gut leserlich in Druckschrift ausfüllen! VERZICHTSERKLÄRUNG Sollten Sie Ihr Studium an der Universität Hildesheim nicht aufnehmen und daher die Einschreibung rückgängig machen wollen, senden Sie bitte diese Verzichtserklärung an das Immatrikulationsamt und geben Sie Ihre Chipkarte (=Studierendenausweis) –sofern bereits vorhanden– ab. Die Verzichtserklärung muss bis spätestens M i t t w o c h , d e n 0 3 . 0 5 . 2 0 1 7 (Ausschlussfrist!), eingereicht werden. Dabei ist das Eingangsdatum beim Immatrikulationsamt und nicht der Poststempel maßgeblich! Im Falle des Verzichts innerhalb der genannten Frist gilt die Immatrikulation als von Anfang an als nicht vorgenommen. Hiermit verzichte ich mit sofortiger Wirkung auf den mir zugewiesenen Studienplatz zum Sommersemester 2017. Name: Vorname: Bewerbernummer: Studiengang: (bitte unbedingt angeben!) Geschlecht: Straße/ Hausnummer: E-Mail: männlich weiblich Geburtsdatum: Postleitzahl/Ort: Telefon: Wenn Sie Ihren Verzicht bis spätestens zum 03.05.2017 erklären (es gilt das Eingangsdatum der Verzichtserklärung beim Immatrikulationsamt und nicht der Poststempel!), werden Ihnen die für Ihre Immatrikulation gezahlten Abgaben und Entgelte vollständig erstattet. Hiermit beantrage ich die Rückerstattung der von mir entrichteten Abgaben und Entgelte. Die Erstattung erfolgt auf das Konto, von dem die Abgaben und Entgelte an uns überwiesen wurden. Bitte beachten Sie, dass eine Erstattung der Abgaben und Entgelte nur dann möglich ist, wenn Sie Ihre Chipkarte fristgerecht im Immatrikulationsamt abgegeben haben! Wenn Sie eine Eingangsbestätigung wünschen, fügen Sie Ihrer Verzichtserklärung eine an Sie adressierte und ausreichend frankierte Postkarte bei. Bei Eingang Ihrer Unterlagen wird diese Karte abgestempelt und an Sie zurückgesandt. Eingangsbestätigungen werden weder telefonisch noch per E-Mail oder Fax erteilt! Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass ich nach dem Verzicht nicht berechtigt bin, an der Universität Hildesheim Lehrveranstaltungen zu besuchen, Leistungsnachweise und Studienleistungen zu erbringen und Prüfungen abzulegen. Weiterhin ist mir bekannt, dass ich mit dem Verzicht alle Rechte und Pflichten als Studierender der Universität Hildesheim verliere. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller_in - Ohne eigenhändige Original-Unterschrift gilt der Antrag als nicht gestellt! – Stand: Januar 2017 Postanschrift: Bitte den Antrag gut leserlich in Druckschrift ausfüllen! Universität Hildesheim Immatrikulationsamt Universitätsplatz 1 31141 Hildesheim An trag auf Erstattung des S tudentenw erksbeitrags Der Studentenwerksbeitrag kann vom Studentenwerk OstNiedersachsen erstattet werden, wenn die Exmatrikulation bzw. der Widerruf der Immatrikulation vor oder innerhalb eines Monats nach Vorlesungsbeginn beantragt worden ist. Die Erstattung ist beim Immatrikulationsamt der Universität Hildesheim zu beantragen. Die Erstattung wird nach Prüfung des Antrages vom Studentenwerk OstNiedersachsen vorgenommen, wenn nach Semesterbeginn keine Leistungen des Studentenwerks in Anspruch genommen wurden. Hiermit beantrage ich die Erstattung des Studentenwerksbeitrags. Name: Vorname: Matrikelnummer: Studiengang: Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum: Straße/ Hausnummer: Postleitzahl: Zusatz: Telefon: E-Mail: (z. B. Zimmer Nr., bei, c/o) Ort: Die Erstattung soll auf das folgende Konto erfolgen: Zahlungsempfänger: ___________________________________________________________ IBAN: _______________________________________________________________________ BIC: ________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Antragsteller_in -Hinweis: Ohne Ihre eigenhändige Original-Unterschrift gilt der Antrag als nicht gestellt!- - wi r d v o m I m ma tr ik u l at i ons a mt a us ge f ül l tDie Exmatrikulation bzw. der Widerruf der Immatrikulation erfolgte zum Tag Monat Jahr Der Studentenwerksbeitrag in Höhe von 98,- Euro wurde an die Universität Hildesheim überwiesen und nicht bereits von der Universität Hildesheim erstattet. Ort, Datum Stand: Januar 2017 Unterschrift und Stempel Immatrikulationsamt
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