平成 年 月 日 ブラザー健 康 保 険 組 合 殿 収 入 に 関 する 申 立 書 住所 被雇用者 氏名 雇用形態 常勤 ・ 非常勤 雇用開始年月日 ・ パート 年 ・その他 （ 月 ） 日 直 近 3 ヶ月 について証 明 いたします。※通 勤 手 当 を含 む 支 払 (見 込 )年 月 日 給 与 支 払 (見 込 )額 総 支 給 額 (控 除 前 ) 支 払 ・見 込 年 月 日 円 円 支 払 ・見 込 年 月 日 円 円 支 払 ・見 込 年 月 日 円 円 支 払 ・見 込 3 ヶ月 合 計 円 円 3 ヶ月 平 均 円 円 健康保険加入状況 有 （ 年 月 日加入） ・ 無 年 間 収 入 (総 支 給 額 )は 130 万 円 （60 歳 以 上 は 180 万 円 ）を超 えません。 上 記 のとおり相 違 ないことを証 明 いたします。 平成 年 月 日 雇用者 住 所 事業所名 事 業 主 ㊞ 平成 年 月 日 ブラザー健 康 保 険 組 合 殿 退 職 に 関 する 申 立 書 調 査 対 象 者 である（氏 をもって（会 は、平 成 名 ） 年 月 日 を退 職 いたしました。 社 名 ） 尚 、事 実 と相 違 した事 により、被 扶 養 者 としての認 定 基 準 を満 たしていない場 合 は、被 扶 養 者 としての認 定 を遡 って取 消 し、保 険 給 付 金 の返 還 をすることに異 存 はありません。 また、被 扶 養 者 の認 定 基 準 から外 れた場 合 には、直 ちに扶 養 削 除 の手 続 きを 致 します。 被 保 険 者 記 号 －番 号 － 住 所 氏 名 ㊞ 調 査 対 象 者 氏 名 (被 扶 養 者 ) ㊞
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